Complicaciones cardíacas tras una cirugía no cardíaca

Roman Jaeschke: Bienvenidos a la presente edición de la McMaster Perspective. Nuestro invitado de hoy es el dr. P.J. Devereaux, cuyas investigaciones en la última década han determinado el manejo perioperatorio de las complicaciones cardiovasculares. Doctor Devereaux, me pregunto si podríamos empezar por explicar cuán frecuente es el problema.

P.J. Devereaux: Muchas gracias, Roman, por la oportunidad de participar en estas sesiones. En cuanto a la primera pregunta: globalmente cada año más de 200 millones de adultos se someten a cirugías no cardíacas mayores. De estos pacientes aproximadamente 8 millones sufrirán un infarto de miocardio o un daño al miocardio importante en los 30 días posteriores a la cirugía no cardíaca. Las consecuencias de esto son muy importantes, ya que aproximadamente el 10 % de estos pacientes morirá en los 30 días posteriores al infarto de miocardio o al daño al miocardio.

RJ: Doctor Devereaux, has mencionado que este problema afecta a millones de personas cada año. ¿Hay alguna posibilidad de realizar un tamizaje en estas personas antes de las cirugías, para poder identificar quién podría tener problemas? ¿Cuál es tu acercamiento a esta cuestión?

PJD: Es muy importante que les demos a los pacientes una evaluación válida del riesgo perioperatorio, para que puedan tomar una decisión informada sobre la idoneidad de la cirugía en sus casos. Hay herramientas diversas que nos ayudan a estimar el riesgo de complicaciones cardiovasculares perioperatorias. La primera incluye índices de riesgo clínico, ya que muchas han sido desarrolladas y validadas. Estos modelos, sin embargo, tienen limitaciones significativas en muchos pacientes, aproximadamente el 40 %. Se trata de adultos sometidos a cirugías no cardíacas mayores, que son relativamente inmovilizados por causa de discapacidades físicas subyacentes, pueden tener problemas con una rodilla que está siendo operada, pueden tener una enfermedad cardiovascular subyacente que limita su movilidad, o pueden tener un cáncer subyacente que también causa fatiga y limita la movilidad. A causa de la falta de la movilidad, estos pacientes pueden tener una enfermedad cardiovascular subyacente importante. No obstante, esto puede no detectarse con la anamnesis, ya que los pacientes no se esfuerzan lo suficientemente. Por eso, muchos investigadores se han centrado en pruebas cardíacas no invasivas, como pruebas de esfuerzo nucleares, o la ecocardiografía de esfuerzo, para ver si estos exámenes mejorarán la predicción de riesgo. Lo que estas pruebas muestran de manera abrumadora en el mayor estudio, que ha evaluado el angio-escáner coronario no invasivo, es que aún si estas pruebas pueden mejorar la predicción de riesgo entre pacientes que sufrirán eventos cardiovasculares mayores en los 30 días posteriores a la cirugía, al mismo tiempo exageran el riesgo en pacientes que no sufrirán tales eventos. El efecto global absoluto neto es que típicamente, si realizas una prueba cardíaca en alrededor de 1000 pacientes antes de una cirugía no cardíaca, podrás exagerar el riesgo en más de 80 pacientes, que es el efecto global neto. Dado que estas pruebas cuestan un total de 500-1000 $ y su efecto neto es la exageración del riesgo más bien que su mejor predicción, se opina que no es un uso apropiado de nuestros recursos sanitarios.
En los últimos años ha aparecido un marcador mucho más adecuado de mejor predicción de riesgo, es decir la determinación preoperatoria del fragmento N-terminal de proBNP (NT-proBNP). Esta prueba puede realizarse en el lugar de atención en la clínica preoperatoria, de la misma manera que las pruebas con glucómetro, y en unos minutos ya se obtienen los resultados de NT-proBNP. Es una prueba bastante barata, en general de 15-20 $. En contraste, el costo de pruebas cardíacas no invasivas es de 500-1000 $. La determinación preoperatoria de NT-proBNP no solo mejora la predicción de riesgo en pacientes que sufrirán un evento, sino también mejora la predicción de riesgo en pacientes que no lo tendrán. El efecto global neto es que si se usa en 1000 pacientes antes de una cirugía no cardíaca, se puede esperar que unos 150 pacientes se clasifiquen a una categoría de riesgo más adecuada. Así pues, es una herramienta muy importante para mejorar la predicción de riesgo. Asimismo, esto potencialmente puede considerarse como una herramienta para decidir quién necesita realizar una consulta, ya que en realidad es una prueba más barata que una consulta de medicina interna o de cardiología.