Cirugía para la obesidad para médicos internistas.
Parte I

Roman Jaeschke: Estamos en Cracovia durante la segunda edición del curso McMaster International Review Course in Internal Medicine (www.mircim.eu). Quería presentarles a la profesora Maria Tiboni, que conduce la parte médica de la preparación y manejo perioperatorio de pacientes bariátricos en Ontario en el St Joseph’s Hospital. Maria, me pregunto si podrías empezar por decir cuál es la escala del problema de obesidad.

Maria Tiboni: No hay duda de que en América del Norte, probablemente de la misma manera que en Europa, la obesidad ha llegado a proporciones epidémicas. Hay muchas comorbilidades asociadas muy importantes, e indudablemente es un problema en cuanto a recursos gastados por diversos países para el manejo de este problema.

RJ: ¿Qué es lo que podemos hacer para estas personas?

MT: Desgraciadamente, en América el tratamiento de la obesidad no obtiene resultados sustanciales en cuanto a la pérdida de peso y mejora de las comorbilidades. Sin embargo, en los últimos 25 años, o quizás más, hemos observado que la cirugía bariátrica no solo permite perder peso de manera significativa, sino también resulta en una mejora significativa y resolución de comorbilidades, tales como hipertensión, diabetes, apnea de sueño, o esteatosis hepática.

RJ: Has mencionado varias comorbilidades que de alguna manera se relacionan con la obesidad. ¿Podrías ampliar el tema y explicar cuál es la probabilidad de que una pérdida sostenida de peso pueda mejorar esta situación?

MT: Afortunadamente, tenemos ahora más estudios a plazo intermedio o largo que muestran los resultados de cirugía bariátrica en cuanto a la pérdida de peso y resolución o mejora de comorbilidades. Con las cirugías bariátricas realizadas tal como hoy se realizan, se puede observar una pérdida de peso de un 40, 60 %, o incluso de un 80 % [excesiva]. Así pues, con estas cirugías, sobre todo con procedimientos malabsortivos, se observa una resolución y mejora significativa en el control de diabetes dentro del rango de un 70 %, en los primeros años, lo que se consigue mantener, pero probablemente con alguna recaída en fases intermedias.

RJ: Al mencionar 40 o 60 % de pérdida de peso, ¿te refieres a la pérdida absoluta de peso, o a la pérdida del exceso de peso?

MT: Me refiero a la pérdida del peso excesivo, y esto de verdad depende de la cirugía bariátrica realizada.

RJ: Dando un paso hacia atrás, has mencionado que los tratamientos médicos son decepcionantes.

MT: Lo son, desgraciadamente. Podemos analizar el estudio Look AHEAD, realizado en Estados Unidos, que observó modificaciones intensivas en la alimentación, así como intervenciones en el estilo de vida en pacientes obesos con diabetes. Aunque los parámetros metabólicos sí mejoraron, la pérdida de peso con esta intervención en estilo de vida muy intensiva y costosa fue de un 6 %. Así pues —desgraciada o afortunadamente— podemos decir que la cirugía bariátrica de verdad supera cualquier tratamiento médico actual.

RJ: Pero seguimos viendo los anuncios: "Visítanos en nuestra clínica, te daremos eso o aquello, perderás 20 libras por semana o 10 kg por mes, o serás más feliz en tu vida, todo irá bien."

MT: Creo que todos sabemos que hay muchas noticias falsas en cuanto al tratamiento médico de obesidad. Lo importante en cada tratamiento de obesidad médico o quirúrgico son los resultados a plazo intermedio y a largo plazo.

RJ: Has mencionado diversos tipos de cirugía. ¿Podrías comentarlos? ¿Cuáles son los tipos utilizados comúnmente, cuáles son las diferencias?

MT: Antes las cirugías bariátricas se clasificaban según los cambios mecánicos producidos, o los resultados. En términos generales, podemos categorizar estas cirugías en restrictivas, que básicamente hacen pequeño el estómago, y así se reducen de manera significativa las calorías ingeridas. Otro tipo son las cirugías mayormente malabsortivas, como resultado de la malabsorción creada durante la derivación del intestino delgado. Y también tenemos cirugías que están en el medio: un poco de restricción y un poco de malabsorción.
Los resultados y las consecuencias de las cirugías bariátricas dependen del tipo de cirugía realizado. Cirugías solamente restrictivas o puramente restrictivas no darán los mismos resultados que cirugías que producen sobre todo malabsorción.

RJ: ¿Podrías darnos unos ejemplos de los dos tipos?

MT: Una es lo que ya muchos saben, que es la banda gástrica ajustable, que es, diría, sobre todo restrictiva. En el otro extremo hay cirugías como el cruce duodenal, con la derivación biliopancreática, que es una cirugía muy malabsortiva. Diría que son extremos en cuanto a la restricción o malabsorción.

RJ: Y la gastrectomía parcial, o lo llamado "gastrectomía en manga", ¿a cuál de las categorías pertenece?

MT: Se solía decir que la gastrectomía en manga —para los que no conocen el concepto, básicamente el cirujano extirpa un 70 % de estómago— era mayormente restrictiva. Ahora entendemos, o sabemos más, que con estas cirugías bariátricas se crean unos cambios muy significativos en la fisiología del tracto gastrointestinal. Estas cirugías son no solo restrictivas, sino que teniendo en cuenta que también la parte del estómago extirpada es la que produce grelina, conocida como la "hormona del hambre", explica bien por qué los pacientes después de la gastrectomía en manga ya no tienen hambre. Pues no es solo restrictiva. Creo que ya no podemos llamar ninguna cirugía "puramente restrictiva". Diría "principalmente restrictiva", pero también asociada a cambios fisiológicos que no llegamos a entender bien.

Este vídeo se grabó durante el 2.^o curso McMaster International Review Course in Internal Medicine en Cracovia, Polonia. Para más detalles, véase www.mircim.eu.