Uso de fármacos inhalados en EPOC

Roman Jaeschke: Buenas tardes. Bienvenidos a la presente edición de la McMaster Perspective. Nuestro invitado de hoy es el profesor McIvor, neumólogo del St Joseph’s Hospital y autor del capítulo sobre la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en el McMaster Textbook of Internal Medicine. La razón por la que nos encontramos hoy es su artículo reciente en New England Journal of Medicine, que comparó el uso de varios broncodilatadores o glucocorticoides inhalados en pacientes con EPOC. Tengo que admitir que el área es cada vez más confusa. La cantidad de diferentes broncodilatadores, inhaladores y preparaciones es difícil de seguir. ¿Podrías llevarnos por tu patrón de uso de estos medicamentos en EPOC?

Andrew McIvor: Gracias por estar con nosotros hoy para hablar sobre la EPOC. Hay muchos fármacos nuevos que han llegado al mercado, lo que puede ser bastante confuso, pero creo que lo que hay que hacer es dar un paso atrás y pensar sobre la EPOC. En un consultorio, sobre todo en pacientes fumadores, debería considerarse hacer una espirometría. Los pacientes con EPOC tienen una persistente obstrucción del flujo aéreo definido por la presencia de un volumen espiratorio máximo en el primer segundo (VEF₁) y una capacidad vital forzada (CVF) por debajo del 70 %, además de deterioro, es decir, bajos valores del VEF₁. En tales pacientes la idea más importante —en realidad quizás todavía más importante que la espirometría— es recomendar, si son fumadores, que dejen de fumar.
Pero otra vez, tenemos que recomendar a la gente que sea más activa en sus vidas. La mayoría de nosotros con la edad nos quedamos un poco sin forma: ya no hacemos tanto ejercicio, y cuando hacemos algo, nos quedamos sin aliento o tenemos otros síntomas. Tras los intentos de animar a los pacientes a hacer un poco de ejercicio, si los pacientes están limitados por las dificultades para respirar, el factor fundamental en EPOC es una broncodilatación óptima. Al observar las guías nacionales e internacionales, vemos que —sobre todo en Canadá, mucho más que las guías de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)— hemos sido muy partidarios de los anticolinérgicos.
En general, todavía les diría a los médicos que al considerar el diagnóstico por primera vez, deberían administrar una preparación anticolinérgica de acción prolongada, conocida en el mundo como fármaco anticolinérgico de acción prolongada (LAMA). Creo que todos estos pacientes deberían derivarse para una espirometría. Si vuelven con los resultados de la espirometría y siguen sintomáticos durante el tratamiento inicial con anticolinérgicos de acción prolongada o tienen insuficiencia moderada o severa del VEF₁, deberían empezar por el tratamiento de base con combinación de un agonista adrenérgico ß₂ de acción prolongada (LABA) y un LAMA. Creo que con estos fármacos se conseguirá una broncodilatación óptima o máxima, y será posible acabar con esa viciosa espiral descendente de síntomas, mal estado físico y ejercicio limitado.
Sigo pensando que hay muchas alternativas para los individuos. Sin embargo, hay un poco de retroceso de lo que llamaríamos terapia triple, prescripción de una terapia combinada de LAMA más un glucocorticoide inhalado / LABA para unos cuantos pacientes. La razón es la vuelta a la definición: la EPOC a veces se define como una enfermedad pulmonar obstructiva que responde a fármacos no esteroideos. Creo que puede ser un poco confuso a causa del nuevo síndrome, ACOS, de superposición asma-EPOC, que es probablemente lo que identificamos en algunos de los pacientes severos.

RJ: Creo que ya has dicho bastante sobre el papel de los glucocorticoides inhalados. Cuando una persona con EPOC llega al hospital, le administramos altas dosis de esteroides, y luego los sustituimos por altas dosis de glucocorticoides inhalados. ¿Cómo podemos definirlo de una manera más precisa: quién necesita esta clase de fármacos?

AM: Es una pregunta muy interesante. Mi colega, profesor [Parameswaran] Nair de la McMaster University nos diría que podemos mirar el esputo de una persona y de esta manera determinar el nivel de eosinófilos, decir si tienen asma o EPOC, y hasta qué punto, o si de verdad necesitan los esteroides inhalados. Pero la mayoría de nosotros en nuestra práctica diaria no sabemos hacerlo.
Hay alguna evidencia que muestra que en inflamación crónica en la EPOC lo que se puede encontrar en los pulmones son los neutrófilos. No obstante, incluso las personas en las que de un modo bastante estable predomina la inflamación neutrofílica tienen un número elevado de eosinófilos. Esto es debido a la inflamación, además de la infección durante la exacerbación. Esta es la razón por la que durante una exacerbación aguda seguimos utilizando esteroides orales a corto plazo.
Hay un dilema: ¿es que en realidad los pacientes con una EPOC normal y corriente necesitan un esteroide inhalado? Solo para recordar, si volvemos a nuestros pacientes asmáticos, durante los últimos 20 o 30 años en los que hemos utilizado los esteroides inhalados o una terapia combinada de glucocorticoide inhalado / LABA en asma, la morbilidad del asma, la mortalidad, y el número de hospitalizaciones se han reducido de manera drástica. Sin embargo, ahora seguimos usando mucho la terapia triple o la combinación glucocorticoide inhalado / LABA en EPOC, y aun así, el número de hospitalizaciones está aumentando. Quizás deberíamos intentar usar terapias alternativas para que nuestros pacientes puedan beneficiarse.