Principios del abandono del hábito tabáquico. Parte I

21.11.2017
Principles of smoking cessation. Part 1
Francois Caron, Roman Jaeschke

Referencias

Anthenelli RM, Benowitz NL, West R, et al, Neuropsychiatric safety and efficacy of varenicline, bupropion, and nicotine patch in smokers with and without psychiatric disorders (EAGLES): a double-blind, randomised, placebo-controlled clinical trial, Lancet, 2016 Jun 18;387(10037):2507-20. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30272-0. PubMed PMID: 27116918.

Roman Jaeschke: Buenas tardes. Bienvenidos a la presente edición de la McMaster Perspective. Hoy vamos a centrarnos en el abandono del hábito tabáquico. Voy a pedir a mi invitado que se presente.

Francois Caron: Hola, soy el doctor Francois Caron. Soy miembro investigador aquí, en la McMaster University, con un interés especial en el área de la medicina vascular y abandono del hábito tabáquico. Soy de Montreal.

RJ: Hay un nuevo artículo que parece proporcionar alguna información completamente nueva sobre el abandono del hábito tabáquico. Pero quizás podemos empezar por otra cosa. Cuando un paciente fumador se dirige a ti, o cuando tú te diriges a un paciente fumador, ¿cuáles son tus principios de interacción?

FC: Normalmente el primer paso con cualquier paciente que llega al hospital, sea fumador o no, sería preguntar si es fumador activo o pasivo, e intentar calcular la cantidad de cigarrillos fumados. Luego tratamos de evaluar dónde está en su proceso de abandono de hábito tabáquico. Algunas personas lo han descrito como el proceso 5A, pues preguntamos, evaluamos, y luego intentamos proporcionarles diversas terapias del abandono del hábito tabáquico, sean o no farmacológicas. Después fijamos una cita para verificar si ha funcionado, si el abandono del hábito tabáquico ha dado resultado transcurridos de 3 a 6 meses.

RJ: Francois, al hablar sobre 5A, ¿a qué te refieres?

FC: La primera A es preguntar [“ask”] a cada paciente sobre el hábito tabáquico, recomendar [“advise”], decir que el hábito tabáquico es dañino y darle unos ejemplos relevantes, y evaluar [“assess”] la motivación del paciente para dejar de fumar. Luego le aconsejamos [“assist”] una terapia no farmacológica y farmacológica, y a continuación organizamos [“arrange”] un seguimiento a los 3 o 6 meses para asegurarnos de que de verdad ha dejado de fumar.

RJ: Quizás podemos ir directamente a la ayuda. ¿Cómo podemos ayudar a los pacientes en cuanto a la medicación? Porque este es el tema de hoy.

FC: Las 3 terapias farmacológicas basadas en la evidencia que tenemos en nuestro arsenal son terapia de reemplazo de nicotina (NRT), lo que significa o bien liberación lenta, o sea parches, o de otro lado liberación más rápida, es decir inhaladores, pastillas, o chicles. En general usamos una combinación, o sea, parche junto con el inhalador, o chicle, o pastillas.

RJ: Pues el paciente lleva un parche y cuando siente un impulso específico, puede tomar una pastilla o usar el inhalador, ¿es así como funciona?

FC: Sí, eso es lo que los fumadores suelen hacer con los cigarrillos, o sea valorar su necesidad de nicotina, y pueden hacer lo mismo con la NRT. Asimismo tenemos comprimidos: bupropión y vareniclina, son las dos opciones que tenemos para la terapia farmacológica.

RJ: ¿Qué es lo que antes de la publicación de este artículo sabíamos sobre su eficacia relativa?

FC: Tenemos una cantidad razonable de evidencia con pruebas controladas aleatorizadas con respecto a las 3 terapias que muestran que son superiores a placebo en la eficacia de dejar de fumar a los 3 meses o 6 meses. Hay menos datos que comparan una con otra, pero por ahora, en el último metaanálisis hay una señal de que la vareniclina puede ser superior al bupropión en cuanto al abandono del hábito tabáquico, y por lo menos tan eficaz como la combinación de NRT.

RJ: El presente artículo, ¿qué es lo que añade?

FC: De hecho es la prueba controlada aleatorizada más grande que compara estas 3 terapias una a una vs. placebo. Lo que añade es que primero confirma lo que sabemos del último metaanálisis, que la vareniclina puede ser superior [en comparación con el placebo] en cuanto al abandono del hábito tabáquico y hay bastante evidencia de que la vareniclina es también superior a la NRT y al bupropión.

RJ: NRT y bupropión.

FC: Sí.

RJ: Cuando decimos que es más eficaz, ¿podrías dar a nuestros oyentes una idea sobre qué hacer cuando se encuentran con personas motivadas para dejar de fumar y que creen que son capaces de hacerlo, que son en mi opinión preexigencias para el abandono del hábito tabáquico, y luego tienen estas intervenciones: placebo vs. NRT vs. bupropión vs. vareniclina? ¿Cuál es la probabilidad? ¿Qué es lo que el médico y el paciente deberían esperar? ¿Cuál es la probabilidad de éxito, más o menos?

FC: Una buena estrategia es intentar valorarlo con el paciente. Lo que podemos hacer es valorar la dependencia de la nicotina. Existen cuestionarios reconocidos, pero las preguntas que haríamos serían: “¿Es fumar la primera cosa que hace por la mañana? Si es así, ¿cuánto tiempo después de despertarse fuma su primer cigarrillo?” La cantidad de cigarrillos fumados también da una buena idea. “¿Cuál de los cigarrillos le desagrada más dejar de fumar?” En general los fumadores más graves y más adictos no están dispuestos a dejar de fumarse el primer cigarrillo del día, ya que este les da el subidón de nicotina. Podemos preguntarles si les resulta difícil dejar de fumar en restaurantes, aviones, este tipo de lugares.

RJ: Todas estas cosas serían indicaciones de que les resulta difícil dejar de fumar. Pues ¿qué les decimos? Ellos dicen: “Doctor, sé que quiero dejarlo.” Le das alguna medicación. ¿Cuál es la probabilidad de que en serio dejen de fumar? ¿Qué es lo que suele pasar? ¿Todos consiguen dejar de fumar? ¿Nadie lo consigue?

FC: En general una persona necesita 2 o 3 intentos, 2 o 3 pruebas para ser capaz de dejar de fumar, con ayuda. Lo que vemos de estudios previos y de este estudio es que aproximadamente el 25 % de los pacientes dejan de fumar después de 6 semanas de tomar vareniclina. Con otras terapias, NRT o bupropión, es un 20 %, y con placebo, un 10 % a los 6 meses.

RJ: Así es que ¿ellos no dejan de fumar a los 6 meses, lo hacen en el período de los 6 meses y a los 6 meses siguen sin fumar?

FC: Efectivamente.

RJ: ¿El estudio añade algo a tu conocimiento del tema?

FC: Creo que refuerza lo que sabíamos. Otra cosa es que rechaza el mito antiguo de que la vareniclina y el bupropión tengan riesgo de efectos neuropsiquiátricos adversos. Fue una cuestión planteada durante los estudios tempranos posteriores a la autorización del fármaco, que fue descartada en los estudios posteriores. Ahora tenemos un estudio a gran escala, que nos muestra en una prueba aleatorizada y bien conducida que no hay signos de intensificación de efectos neuropsiquiátricos, por lo menos en la población no neuropsiquiátrica.

RJ: En este estudio había dos poblaciones y hablaré con tus colegas sobre la parte psiquiátrica, pero, si he entendido bien, estamos bastante seguros de que en personas sin problemas neuropsiquiátricos subyacentes estos tratamientos no causan nuevos problemas más frecuentemente que lo hace el placebo.

FC: Sí.

RJ: Entonces es una información muy útil.

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