Hemorragia cerebral aguda: control de la presión arterial

Roman Jaeschke: Buenas tardes. Bienvenidos a la presente edición de la McMaster Perspective. Me gustaría presentarles al doctor Jonathan Sherbino, con el que suelo encontrarme en la sala de urgencias. Hoy nos encontramos en la biblioteca. ¿Podrías decirnos unas palabras de introducción?

Jonathan Sherbino: Gracias por la invitación. Creo que es mi primera vez aquí, en la biblioteca. No sabía que seguía habiendo libros. Yo vivo en la era digital. Soy médico especialista en emergencias, líder del equipo de traumatología, y profesor asociado aquí en la McMaster University. Creo que lo más importante es que soy el presidente de la sección de medicina de urgencias en el Royal College of Physicians and Surgeons of Canada. Mi formación académica es sobre todo en educación médica, por lo que tengo un interés especial en la traducción del conocimiento, es decir el uso de investigaciones para facilitar su implementación y aplicación para nuestros médicos de primera línea.

RJ: Muy bien. Esta introducción probablemente te hará sujeto a más exigencias de mi parte. Hemos pensado en hablar sobre unos artículos recientes o bastante recientes que puedan aplicarse en la práctica diaria de nuestros oyentes. El primero trata del manejo agudo de la presión arterial en la hemorragia intracraneal. ¿Podrías decirnos, en breves palabras, de qué trata este artículo?

JS: Este artículo de verdad es algo que la comunidad médica de urgencias ha estado esperando. Se llama ATACH-2 y fue publicado en 2016 en el New England Journal of Medicine. Es el seguimiento de algunas recomendaciones establecidas en el 2015 por la American Heart Association (AHA) sobre cómo manejar mejor la presión arterial en un paciente sintomático con hemorragia intracraneal. El estudio anterior, INTERACT2, sugirió —aunque los resultados no tenían significación estadística— que la presión arterial debería manejarse de una manera agresiva para reducir la presión arterial lo más rápido posible hasta conseguir una presión arterial sistólica por debajo de 140 mm Hg. Lo más interesante que proporcionaron las guías de la AHA fue la información de que tal manejo es seguro, así como algunos principios según los cuales este puede tener buenos resultados potenciales para el paciente. Sin embargo, los datos en este estudio nunca llegaron a tales niveles de claridad en los que inevitablemente afectasen mi práctica. No obstante, estas guías de consenso parecen adoptar este punto de vista.
El ATACH-2 observó a 1000 pacientes y fue suspendido temprano debido a la inutilidad del mismo, por lo que ya sabes adónde irá mi análisis de este artículo. Se trató de pacientes con hemorragia supratentorial de un tamaño pequeño-moderado, típicamente localizada en los ganglios basales, que se presentaron en las primeras 4,5 horas y que se les redujo la presión arterial con nicardipina intravenosa, un fármaco que no está disponible aquí en Canadá, pero que es quizás el antihipertensivo intravenoso utilizado con más frecuencia en los Estados Unidos, y creo que en todo el mundo, por lo menos con mi experiencia en los EE. UU.

RJ: ¿Es un calcioantagonista?

JS: Es un calcioantagonista muy fácil de titular, de inicio muy rápido, fácil de compensar si sobrepasas los límites. Además no presenta los mismos problemas en cuanto a los parámetros del ritmo cardíaco como probablemente nuestro agente número uno aquí en Canadá, es decir labetalol intravenoso.
El estudio fue suspendido porque —con una reducción de la presión arterial muy rápida con el fin de obtener unos niveles por debajo de 140 mm Hg, aunque la mediana fue de unos 110 mm Hg— no se observó beneficio alguno en la rama de control, en la que el objetivo para el control de la presión arterial fue de 140-180 mm Hg. El problema fue, por supuesto, que se observaron algunos resultados negativos, algunos efectos adversos en este grupo. Prácticamente, al observar los resultados primarios, e incluso secundarios, no hubo diferencia en cuanto al control agresivo vs. estándar de la presión arterial. Creo que para mí, que soy médico de urgencias, mi preocupación es que, por lo menos desde un punto de vista de objetivos básicos o fisiopatológicos, lo que quiero es reducir el tamaño de la formación del hematoma. Esto tiene sentido desde el punto de vista de objetivos básicos, que si conseguimos mantener la presión arterial en un nivel más bajo, no debería extenderse el hematoma, y así no debería aumentar la presión intracraneal, y por consiguiente empeoraría el estado del paciente. Esto suena muy bien en teoría, pero al mirar este estudio prospectivo real, auténtico, aleatorizado pero abierto y no a ciego, el resultado orientado hacia el paciente que más queremos ver es ¿está muerto o está discapacitado? Y no hay diferencia.
Creo que mi respuesta, dejando este estudio, es que quiero controlar la presión arterial en mis pacientes. Sin embargo, el rango al que quiero apuntar es de 140-180 mm Hg, no tratar agresivamente por debajo de 140 mm Hg y probablemente más cerca de 110 mm Hg, que es lo que se vio en esos pacientes, porque al mirar algunos análisis de subgrupos, en realidad aquí puede haber un daño potencial.

RJ: Gracias por esto. Creo que esto cambiará no solo la práctica de los médicos de urgencias, sino también la de médicos internistas que se encuentran con estas personas, o neurólogos o neurocirujanos o médicos de cuidados intensivos, pues se aplicará —incluso si se trata de las primeras 24 horas de manejo— se aplicará a varias especialidades.

JS: Creo que es un punto importante para retomar. Si coloco un catéter arterial, y administro una infusión iv. de labetalol, esto cambia el curso y las vías del manejo. Pasamos al marco de los cuidados intensivos. Lo que sabemos —y es probablemente el paquete completo de atención— es que los pacientes con ictus son mejor manejados por neurólogos especialistas en ictus en unidades de ictus. En bastantes unidades de ictus, o por lo menos en las que conozco, no me sentiría cómodo manejando un catéter y administrando antihipertensivos parenterales…

RJ: ¿Al decir “catéter A” te refieres al catéter arterial?

JS: Sí. Entonces esto condicionaría retirar al paciente del cuidado del neurólogo especialista en ictus, con todo el conjunto de cuidados que le proporcionan una buena atención, y les conduciría al entorno de cuidados intensivos donde puede haber otro conjunto de cuidados equivalente que podrá no ser estandarizado para él. Puede haber unas consecuencias posteriores ocultas o involuntarias, cuando empezamos a ser demasiado agresivos, administrando un número más bien que buscando un resultado orientado al paciente.

RJ: Preguntas relacionadas. En estos pacientes, creo que la magnitud de sangrado fue de hasta 60 ml y la mortalidad de un 7 % o algo así. Tuvieron una hemorragia intracraneal de una severidad de leve a moderada. ¿Cómo se traduce esto en ictus severos con nivel reducido de conciencia, con signos de presión intracraneal creciente? ¿Es que los resultados de este estudio de alguna manera pueden aplicarse a esta población escasamente diferente?

JS: Creo que lo que estamos viendo en los criterios de inclusión de la población de pacientes ATTACH-2, donde se tiene el paciente sintomático de leve a moderado, es el paciente que me da más angustia porque esas son las personas en las que tengo la mejor capacidad de cambiar o demarcar su progresión de la enfermedad. En los ictus hemorrágicos catastróficos, donde se ve evidencia significativa de hidrocefalia, presión intracraneal elevada, una terapia definitiva o reparadora es algo raro. Lo que se quiere hacer en más bien mitigar los daños posteriores, pero desgraciadamente ya puede ser demasiado tarde.