Trombectomía, ensayo TOTAL, manejo de IAMCEST y IAMSEST

Roman Jaeschke: Buenos días. Bienvenidos a la presente edición de la McMaster Perspective. Nuestro invitado de hoy, el doctor Sanjit Jolly, que no se encuentra aquí con nosotros, es autor del artículo publicado recientemente en el New England Journal of Medicine, que trata de la trombectomía en el infarto agudo de miocardio. Doctor Jolly, quería empezar por una pregunta general. La trombectomía recientemente ha sido investigada en varias condiciones diferentes. ¿Podrías hablarnos sobre tu estudio? ¿Quiénes han sido los pacientes, cuál ha sido la intervención, cuáles los resultados, si estos resultados resuelven el dilema, es que la cuestión ya está cerrada o todavía hay algo que investigar?

Sanjit S. Jolly: Es un placer estar aquí y hablar sobre la aspiración del trombo en el infarto agudo de miocardio con elevación persistente del ST (IAMCEST). Roman, gracias por invitarme. Hemos realizado el ensayo más grande de aspiración manual de trombectomía en IAMCEST. La hipótesis o fondo de esto es que en IAMCEST la arteria coronaria es bloqueada por un trombo. Durante años lo hemos estado abriendo con balones y luego implantando stents, pero una de las limitaciones mayores es que el coágulo descienda y bloquee la microcirculación. Así pues en un 5-10 % de los casos en realidad tenemos resultados subóptimos a causa del coágulo que se mueve por la corriente hacia abajo, y estos pacientes están en peor estado.
Una idea muy interesante fue que antes de abrir una arteria con un balón y stent, tal vez debemos aspirar el coágulo y luego implantar el stent y prevenir la embolización distal del trombo y potencialmente mejorar los resultados. Hubo un ensayo realizado en un centro, publicado hace muchos años, que sugirió que tal terapia podía reducir la mortalidad a la mitad. Las guías han cambiado, esto ha pasado a ser recomendación de clase IIA, todos han empezado a hacerlo. Y entonces algunos de nosotros hemos empezado a pensar, “¿Sabes qué? Esto parece demasiado bueno para ser verdad. Hay muy pocas cosas en medicina que reducen la mortalidad a la mitad.” Así pues, hemos diseñado el ensayo TOTAL. Ha sido un ensayo de casi 11 000 pacientes, un ensayo amplio y sencillo. Los pacientes con IAMCEST que llegan a una intervención coronaria percutánea (ICP) primaria para una o dos estrategias: trombectomía por aspiración de rutina —aspiración del coágulo— vs. angioplastia estándar y colocación de stent.
Lo que ha resultado interesante ha sido que no hemos observado un beneficio, una reducción en la muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio recurrente, shock cardiogénico, o insuficiencia cardíaca de IV clase: este fue el resultado primario a los 6 meses. Por otro lado, hemos observado un aumento significativo de los ictus con la trombectomía rutinaria a los 30 días, que es un resultado de seguridad primario. Una de las preguntas es, ¿por qué presenciamos ictus, si estamos aspirando el coágulo? Una de las preocupaciones es sobre todo que si tu catéter guía no está plenamente conectado cuando se retira el coágulo de la arteria coronaria, este puede ir a otro lado. El ictus ha sido bastante infrecuente en este estudio, pero no obstante es una cuestión importante. Como resultado de este estudio, las guías del American College of Cardiology (ACC) / la American Heart Association (AHA) han actualizado las recomendaciones y promovido a la trombectomía de rutina a las recomendaciones de clase III, es decir que no se recomienda.
Es de verdad un estudio importante, que sugiere que la trombectomía de rutina no es beneficiosa. La advertencia, por supuesto, es que permitimos la trombectomía de rescate en nuestro brazo de tratamiento estándar, y esto tuvo lugar en alrededor de 1 en cada 20 casos. Por lo tanto habrá un porcentaje pequeño en el que el vaso no podrá abrirse de otra manera, pero como una estrategia de rutina no es un buen acercamiento.

RJ: Una pregunta adicional: como sabes, la trombectomía ha llegado a ser una importante intervención en enfermedades cerebrovasculares, en ictus isquémico. ¿Cuál es la diferencia entre una enfermedad con aparición de un trombo, enfermedad cerebrovascular, vs. otra enfermedad, infarto de miocardio?

SJ: Se han publicado bastantes estudios, relativamente pequeños, que sugieren bien una mejor recuperación funcional, probablemente menor mortalidad, con la retirada del trombo mediante el uso de varias herramientas, además de la trombólisis o fibrinólisis. Creo que una de las cosas importantes es que el cerebro es un órgano muy sensible a la embolización. El corazón puede ser más resistente. Esta pudo ser la razón por la que vimos diferentes resultados.

RJ: Doctor Jolly, estás hablando sobre tu propio estudio y la trombectomía en el infarto de miocardio. Me gustaría aprovechar tu presencia para hablar en términos generales sobre los aspectos más importantes del manejo actual de IAMCEST.

SJ: Probablemente diría que el primer avance reciente sería la terapia antiplaquetaria. Tenemos nuevos agentes antiplaquetarios, incluido el ticagrelor. Son antagonistas del receptor P2Y¹² de acción rápida y más potentes. En el ensayo PLATO se ha demostrado que reducen mortalidad cardiovascular. Se asocian a un riesgo mayor de sangrado, pero en verdad aun así constituyen un avance en los cuidados de IAMCEST.
El otro, por supuesto, es la ICP primaria, que ha aparecido más o menos al mismo tiempo, pero creo que la realización de ICP primaria, el acceso rápido, el manejo del sistema, de verdad ha cambiado los resultados. En los años 90, la mortalidad en IAMCEST fue de un 10 %, y ahora hay una mortalidad reducida a la mitad, dentro del rango 2-5 % en ensayos de IAMCEST modernos y registros de IAMCEST.
Entonces estos son dos avances importantes. Uno es un avance en el sistema, y el otro en la medicación.

RJ: Doctor Jolly, gracias por explorar estas cuestiones. Como sabes, los episodios de la McMaster Perspective no se dirigen necesariamente a especialistas en cardiología, entonces quería otra vez aprovechar tu presencia para subrayar cuáles son en tu opinión las cuestiones más importantes en el manejo del infarto agudo de miocardio sin elevación persistente del ST (IAMSEST). ¿Qué es lo importante para los no cardiólogos?

SJ: En cuanto al IAMSEST, el agente antiplaquetario, ticagrelor, también se demostró que da beneficio, en el ensayo PLATO, por lo que sigue siendo un avance importante en el manejo de IAMSEST.
Otra cuestión importante es que tanto en IAMSEST como en IAMSEST, nos encontramos con la aparición de stents liberadores de fármacos de nueva generación. Se asocian a resultados mejores, índices menores de trombosis del stent, y menores índices de reestenosis. Antes nos preocupaba que, al implantar un stent liberador de fármacos —mientras estábamos previniendo la reestenosis— nos preocupaban los efectos tardíos en cuanto a trombosis del stent tardía. Está demostrado que la generación más nueva de stents liberadores de fármacos es más segura que estos stents liberadores de fármacos de primera generación. Es más, deberían ser más seguros que los stents solo metálicos [en cuanto a la trombosis del stent]. Así pues este en verdad ha sido un avance en la atención a la ICP.
¡Muchas gracias, Roman!