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Un paciente con alto riesgo tromboembólico —digamos con una válvula mitral artificial o justo después de un embolismo pulmonar— ha tenido una hemorragia intracraneal como efecto adverso del tratamiento con antagonistas de la vitamina K. ¿Cuándo se puede reiniciar la anticoagulación? ¿Qué anticoagulantes se recomiendan en este caso? Las heparinas de bajo peso molecular, ¿pueden iniciarse poco después de la hemorragia?
James Douketis: Cualquier paciente que reciba anticoagulantes y haya sufrido una hemorragia significativa o grave requiere la interrupción de la anticoagulación. Siempre queremos reanudar el tratamiento anticoagulante cuanto antes, y la pregunta es cuándo. La respuesta a esta pregunta se basa en la causa del sangrado. Si tomamos el caso del paciente con válvula mitral mecánica, considerado de riesgo tromboembólico alto, y que desarrolla una hemorragia intracraneal, desearíamos reiniciar la anticoagulación porque al final el riesgo de trombosis valvular y de tromboembolismo es alto. En general, probablemente se debería esperar al menos 1 o 2 semanas en hemorragias consideradas traumáticas —por ejemplo, hematoma subdural, que es la causa más común de hemorragia intracraneal— porque estas hemorragias pueden tratarse mediante neurocirugía, o se resuelven con el tiempo. Pues hay que esperar durante por lo menos 1-2 semanas.
Si el sangrado ocurre dentro de la corteza cerebral, sobre todo en los lóbulos, se trata de sangrados que tienden a curarse lentamente. Hay que esperar más tiempo, en general 4 semanas, o más.
¿Qué hacemos mientras tanto? La primera cosa es que cuando diagnosticamos la hemorragia intracerebral, creo que la mayoría de nosotros quiere repetir la prueba de imagen, sea por escáner o mediante una RMN, para asegurarnos de que el sangrado se ha resuelto o se está curando. En el caso de una válvula mitral mecánica, ¿deberíamos reanudar la anticoagulación? Probablemente hay que esperar, pero existe la preocupación debido al riesgo tromboembólico. Me parece que una opción sería administrar una dosis baja de aspirina, o sea ácido acetilsalicílico (AAS), que, como sabemos, proporciona algún efecto antitrombótico. En algunos casos puede que el uso de heparina de bajo peso molecular a dosis bajas sea una opción, pero en verdad esto depende del tipo de hemorragia intracraneal. Si es traumática, puede reiniciarse poco después, en 1 o 2 semanas. Si se trata de una hemorragia intracraneal lobular, se esperan típicamente 4 semanas.
En el otro ejemplo que me has dado, o sea un paciente con embolismo pulmonar, ya es otra cosa porque intentamos prevenir la trombosis y recurrencia e intentamos prevenir la embolización. En este caso la cuestión es el sangrado y cuánto tiempo lo separó del diagnóstico del evento trombótico. Por ejemplo, si alguien desarrolló trombosis venosa profunda (TVP) hace 3 meses y ahora presenta un sangrado importante, la mayoría de nosotros interrumpiríamos la anticoagulación, otra vez, dependiendo del tipo de sangrado, el lugar y la causa, sin reiniciar la anticoagulación.
Por otro lado, si el paciente tiene un sangrado serio, digamos durante las 3-4 semanas después del diagnóstico o más temprano, sería una situación en la que consideraríamos colocar un filtro temporal en la vena cava para proteger al paciente de émbolos recurrentes y dejar durante algún período que el sangrado se cure o se trate, ya que estos pacientes no deberían recibir anticoagulación. Si se trata de un paciente con válvula mitral mecánica, si hay necesidad de aplicar algún tipo de terapia antitrombótica, elegiría una dosis baja de heparina de bajo peso molecular, algo que se usa de manera profiláctica en pacientes quirúrgicos.
El mensaje general es “¿Cuál es la causa del sangrado? ¿Puede ser tratada? ¿Puede resolverse?” Esto determinará el momento en el que podrá reiniciarse, pero siempre deberíamos intentar reanudar los anticoagulantes en estos pacientes.
