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¿Cómo debemos preparar a un paciente con enfermedad cardiovascular para una cirugía mayor? ¿Qué procedimientos diagnósticos deben realizarse? ¿Debemos empezar un tratamiento nuevo o cambiar los fármacos utilizados hasta ahora, o sus dosis?
P.J. Devereaux: En cuanto a la preparación de los pacientes para una cirugía no cardíaca, la primera cosa que se debe hacer es identificar a los pacientes que presentan un riesgo de complicaciones cardíacas mayores. Esto incluye a cualquier persona de más de 45 años de edad o a pacientes menores de 45 años con una enfermedad cardiovascular conocida, como enfermedad de las arterias coronarias, enfermedad vascular periférica, enfermedad cerebrovascular, hipertensión pulmonar o lesiones obstructivas aórticas severas como estenosis aórtica, estenosis mitral y miocardiopatía hipertrófica obstructiva. En todos estos pacientes hay que realizar una anamnesis y evaluarlos. Recomendamos usar el índice Revised Cardiac Risk Index para evaluar su riesgo clínico.
En aquellos pacientes de por lo menos 65 años de edad o en los de menos de 65 años con enfermedad vascular conocida, se recomienda medir los niveles de fragmento N-terminal de péptido natriurético tipo B (NT-proBNP) o del péptido natriurético tipo B antes de la cirugía no cardíaca. Unos resultados por encima de 300 de NT-proBNP aumentan el riesgo de complicaciones mayores, mientras que los resultados por debajo de 300 lo reducen de manera significativa. Unos resultados del BNP por encima de 92 aumentan el riesgo de manera significativa, y los resultados por debajo de 92 lo reducen de manera significativa.
Se recomienda no utilizar pruebas de esfuerzo cardíaco no invasivas —ecocardiografía o pruebas nucleares— o ecocardiografía, o angioescáner coronario preoperatorio. La razón es que estas pruebas no mejoran la estimación de riesgo general, mientras que el NT-proBNP y los modelos clínicos sí mejoran la estimación de riesgo general.
Una vez que se haya establecido que pacientes tienen riesgo con el uso de estos métodos, se recomienda que se promueva el abandono del hábito tabáquico antes de la cirugía no cardíaca. Esto también incluye el uso de las terapias de reemplazo de nicotina para que las personas dejen de fumar.
Para los pacientes que reciben aspirina de manera crónica, hay una fuerte evidencia para interrumpirla al menos 3 días antes de la cirugía y no reiniciarla hasta por lo menos 7 días después de la cirugía. Para los pacientes que reciben ß-bloqueantes de manera crónica, se recomienda mantenerlos, pero no iniciar su administración si el paciente antes no los recibía. Para los pacientes que reciben inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o un bloqueante del receptor de angiotensina, se recomienda interrumpirlos por lo menos durante 24 horas antes de la cirugía porque se asocian a un incremento dramático del riesgo de hipotensión clínicamente significativa, que puede llevar a eventos cardiovasculares mayores.
Estas son las cosas básicas que deberían hacerse antes de una cirugía no cardíaca y el manejo de los fármacos en los pacientes que se sometan a cirugía.
