Uso de la terapia puente en 2017

¿Cuáles son las recomendaciones sobre el uso de la terapia puente en 2017? ¿Debería usarse de manera rutinaria o no?

James Douketis: Durante décadas, la terapia puente con heparina fue usada en pacientes que recibían antagonistas de la vitamina K y había que interrumpirlos a causa de una cirugía o de un procedimiento. Sus niveles de anticoagulación bajaban y posteriormente de forma gradual aumentaban, y durante el período intermedio, en el que los niveles eran subterapéuticos, los pacientes recibían una terapia puente con heparina de acción corta. Por lo general era con una heparina de bajo peso molecular. Hasta hace poco, muchos pacientes la recibían.

En 2015, el ensayo BRIDGE (Bridging Anticoagulation in Patients who Require Temporary Interruption of Warfarin Therapy for an Elective Invasive Procedure or Surgery) publicado en New England Journal of Medicine demostró que en pacientes con fibrilación auricular que recibían warfarina y necesitaban una cirugía o un procedimiento, el uso de la terapia puente no proporcionaba ninguna ventaja terapéutica. No reducía el riesgo de ictus ni de tromboembolismo. Lo que sí hizo, sin embargo, fue aumentar el riesgo de sangrado mayor en aproximadamente 3 veces. Por supuesto, esto es algo que queremos evitar porque podría significar que estos pacientes tienen que dejar de recibir los anticoagulantes por un período más largo.

Para la mayoría de los pacientes con fibrilación auricular, no creo que se necesite la terapia puente con heparina durante la interrupción de la warfarina. Si están en tratamiento con un nuevo anticoagulante directo (NACO), como estos fármacos tienen un inicio de acción rápido y una duración larga, en verdad no se necesita la terapia puente. Sigue habiendo un papel para la terapia puente en pacientes con válvulas cardíacas mecánicas, sobre todo en posición mitral, y con válvulas aórticas más antiguas en las que no hay datos o ensayos buenos para apoyar la práctica de no realizar la terapia puente.

Finalmente, puede haber una indicación en pacientes con tromboembolismo venoso reciente, en los últimos 3 meses, para prevenir la recurrencia de la enfermedad, pero estos casos no tienen lugar con mucha frecuencia. En general, nos estamos alejando del uso de la terapia puente en el caso de pacientes con warfarina, en pacientes tratados con vitamina K, y no creo que sea necesario en pacientes tratados con agentes más nuevos, los NACO.