Tratamiento anticoagulante en un tratamiento a largo plazo con AVK o NACO

20.03.2018
Anticoagulation in patients receiving long-term VKAs or DOACs undergoing interventional procedures
James Douketis

¿Cuál debería ser el tratamiento anticoagulante en un paciente que recibe un tratamiento a largo plazo con antagonistas de la vitamina K o con los nuevos anticoagulantes orales en el que se planifica un procedimiento intervencionista, tal como una angiografía coronaria, la colocación de un stent en una arteria coronaria, o de un catéter venoso central? ¿Hay que interrumpir los anticoagulantes o es seguro realizar los procedimientos mientras el paciente recibe dosis terapéuticas de anticoagulantes?

James Douketis: Un número creciente de pacientes hoy en día recibe anticoagulantes. Muchos de ellos son mayores y muchos requieren una cirugía o un procedimiento invasivo. Podría tratarse de un procedimiento dental, de una biopsia de piel, o de una cirugía de cataratas. Un número creciente de pacientes se somete a procedimientos cardíacos: cateterización, o colocación de un marcapasos o desfibrilador automático implantable (DAI). Hay una evidencia creciente de que cada vez más pacientes pueden seguir con su coagulación sin interrumpirla, y que pueden hacerlo de una manera segura.

Pero hay que tener cuidado. La primera cuestión es, ¿a qué tipo de procedimiento cardíaco se someten? Si se les va a implantar un marcapasos o un DAI y reciben warfarina, hay buena evidencia de que no hay que interrumpir la warfarina, podemos mantenerla. El riesgo de sangrado —en este caso, de un hematoma de bolsillo tras marcapasos o DAI— es bajo, de un 3 %.

Esto no es extensible a los pacientes que reciben los nuevos anticoagulantes orales directos (NACO), como dabigatrán, apixabán, rivaroxabán. Seguimos buscando evidencias para apoyar la continuación. Pero hay una cuestión práctica. Si hay un paciente que recibe un NACO y requiere un procedimiento, sea cardíaco o extracción de un diente, hay que recordar que los NACO actúan muy rápidamente: hay que programar el momento del procedimiento para que no corresponda con el efecto anticoagulante máximo del NACO. Si alguien tiene, digamos, un procedimiento cardíaco o una extracción dental a las 10 de la mañana, y suele recibir su NACO con el desayuno a las 8, si lo hace, el efecto anticoagulante máximo coincidirá con el momento del procedimiento, y por supuesto, se verá expuesto a más sangrado. El punto práctico es: posponer la dosis del NACO de este día hasta unas horas después del procedimiento.

La advertencia final: has mencionado a pacientes con intervención coronaria percutánea (ICP). Hoy en día, típicamente van a recibir terapia antiagregante doble. Algunos cardiólogos prefieren que estos pacientes no reciban anticoagulantes al menos durante unos días para que no haya un exceso de efecto antitrombótico del anticoagulante, aspirina y otro agente antiplaquetario.

En general, hay más evidencia de que se pueden continuar los anticoagulantes en pacientes sometidos a procedimientos menores, incluidas las intervenciones cardíacas, marcapasos, ICP. Pero hay unas advertencias que dependerán del procedimiento y, por supuesto, de si el paciente recibe un NACO.

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