Tratamiento de pacientes con antecedentes de infarto de miocardio después de una cirugía no cardíaca

¿Hay alguna diferencia en el tratamiento de pacientes que sufren un infarto de miocardio después de una cirugía no cardíaca, en comparación con otros pacientes que sufren un infarto de miocardio? ¿Cómo se ve influenciado el manejo por los antecedentes de una enfermedad arterial coronaria y de una intervención coronaria percutánea previa?

P.J. Devereaux: Cuando un paciente sufre un daño al miocardio después de una cirugía no cardíaca, hay evidencia de que estos pacientes se benefician tanto de la aspirina, como de una estatina, y también hay evidencia de que estos pacientes probablemente se benefician de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). Por lo general no iniciamos los IECA hasta las 24-48 horas posteriores al diagnóstico, hasta que estemos seguros de que el paciente presenta un bajo riesgo de compromiso hemodinámico porque, otra vez, en estas primeras, digamos, 36 horas posteriores a la cirugía, es cuando ocurren estos eventos y estos pacientes siguen teniendo un riesgo de hipotensión significativa. En este contexto, si el paciente no ha sufrido una hemorragia, iniciamos aspirina, e iniciamos una estatina. Si el paciente ya recibía una estatina, aumentamos la dosis y lo monitorizamos para iniciar el IECA unas 24-48 horas posteriores al diagnóstico. Solo si el paciente muestra evidencias recurrentes de isquemia cardíaca, insuficiencia cardíaca, o arritmia ventricular significativa, enviaremos al paciente a la sala de hemodinámica. De lo contrario, manejaremos a estos pacientes con tratamiento médico. También estamos incluyendo a estos pacientes en ensayos clínicos que evalúan fármacos para estos pacientes y al mismo tiempo los incluimos en ensayos que evalúan si en este grupo deberíamos realizar una prueba de imagen de esfuerzo con Persatine [dipiridamol] para identificar mejor quién va a sufrir eventos recurrentes.

La mayoría de los pacientes no muere del daño al miocardio agudo inicial después de la cirugía. La mayoría de los pacientes muere del evento recurrente que ocurre días, semanas o meses después del evento inicial. Lo importante es asegurarles, de hecho, medidas básicas de prevención secundaria y observarlos muy cuidadosamente.

Cuando se diagnostican por primera vez, la otra cosa que se hace es que se intensifica la observación de estos pacientes. Tratamos de mejorar su control mediante una observación preferentemente hasta cada 2 horas durante las primeras 24 horas y la realización de un electrocardiograma diario durante algunos días. Si el paciente presenta un aumento del nivel de troponinas o muestra cualquier evidencia de insuficiencia cardíaca, lo trasladaremos a un entorno controlado como la unidad coronaria.