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¿Cómo podemos equilibrar el riesgo de tromboembolismo venoso recurrente tras un episodio de TEV no provocado y el aumento del riesgo de sangrado asociado a la anticoagulación continuada?
James Douketis: Es una pregunta muy importante porque un 50 % de las personas que desarrollan un tromboembolismo venoso, que es una enfermedad muy común, tienen una forma no provocada o idiopática. En estos pacientes no está claro: ¿deben tratarse únicamente durante 3 meses o por un tiempo indefinido? Sabemos que no hay ventajas en el tratamiento durante 6 o 12 meses. La pregunta es, “¿Va a ser por un período corto, de 3-6 meses, o por tiempo indefinido?” Es una decisión difícil. Por supuesto, hay que evaluar al paciente de una manera individualizada porque los pacientes pueden ser de edad avanzada, lo que aumenta el riesgo de sangrado, o pueden tener otras comorbilidades, como enfermedades pulmonares serias o enfermedades cardíacas, lo que condiciona un aumento del riesgo de morir por embolismo pulmonar mortal recurrente.
Hay que apoyarse, a la hora de tomar la decisión, en el uso de lo que llamamos 3 normas de toma de decisiones clínicas. Han sido validadas de forma retrospectiva, o prospectiva. Y estos son: en primer lugar, tenemos el modelo predictivo de Viena (no muy lejos de aquí, de Cracovia), luego están los criterios de DASH, desarrollados por un consorcio de investigación de Europa, y también el modelo HERDOO2, desarrollado en América del Norte. Lo que todos estos modelos predictivos tienen en común —puedes conectarte a internet, buscarlos y encontrarlos en Google— es que la decisión sobre si alguien tiene un aumento del riesgo de tromboembolismo se basa en la edad del paciente, su sexo y los niveles de dímero D. Estos 3 factores se incluyen en estas normas.
En general, los hombres con un resultado positivo de dímeros D después de la interrupción de la anticoagulación presentan un riesgo mayor de tromboembolismo, y las mujeres con un resultado negativo de dímeros D tienen menor riesgo. Y luego está el grupo de en medio. Para los de riesgo mayor y menor, es bastante simple. Es en este grupo de en medio donde a menudo hablo con los pacientes y pregunto por sus opiniones porque algunos de ellos pueden aceptar el riesgo de trombosis recurrente y pueden no querer recibir un anticoagulante. En otros pacientes es al revés. Por supuesto, también hay que valorar la decisión sobre el riesgo de sangrado, pero hay que recordar que estamos tratando a pacientes que han completado 3-6 meses de anticoagulación, por lo que su riesgo de sangrado de partida es bastante bajo porque ya han recibido anticoagulación. Esto afecta el riesgo de sangrado a largo plazo, pero no es tan importante. Total, hay que intentar mantener la anticoagulación. Ahora hay nuevos estudios que muestran que puede usarse una anticoagulación de intensidad reducida para asegurar protección contra las recurrencias de la enfermedad, y no aumentar el riesgo de sangrado, por lo que hay algunas opciones.
En última instancia, el manejo puede facilitarse mediante el uso de los modelos predictivos clínicos, pero tiene que basarse en un acercamiento individual de los rasgos clínicos de los pacientes, así como de sus valores y preferencias en cuanto al uso continuo de anticoagulantes.
