Pacientes con tos crónica

¿Qué estudios, junto con la radiografía torácica y la espirometría, deben realizarse en pacientes con tos crónica? ¿Cuándo se debería remitir a estos pacientes a centros especializados?

Imran Satia: Es una cuestión muy importante porque una de las causas más comunes de derivación al hospital, a los centros especializados, es la tos. La tos es un síntoma muy común de derivación. En nuestra práctica creo que lo más importante antes de realizar cualquier investigación es hacer muy buena anamnesis de los síntomas. Lo que hay que hacer es intentar determinar el tipo de tos: si es seca, productiva, infecciosa o con sangre. Esto ayudará a decidir qué investigación realizar primero. Por supuesto, si hay señales de alarma, como pérdida de peso o hemoptisis, el paciente requiere un escáner urgente y potencialmente una broncoscopia.

Si no existen estos síntomas, es importante investigar sobre el historial de consumo de fármacos, sobre todo asegurarse de que no reciben los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), porque un 14 % de los casos de tos crónica puede atribuirse a los IECA. Y con frecuencia después de su interrupción, en un par de meses la tos también mejora en muchos pacientes. Es la segunda cosa que hay que mencionar.

La tercera es que muchos pacientes desgraciadamente siguen fumando, y el hábito tabáquico es un desencadenante muy importante de la tos. Aconsejamos a nuestros pacientes que dejen de fumar porque esto, como se sabe de los estudios, puede empeorar la tos.

En cuanto a la investigación, creo que la radiografía es una prueba muy importante para asegurarse de que no hay ninguna anormalidad, pero las radiografías a veces pueden omitir anormalidades muy pequeñas, como enfermedades pulmonares intersticiales. Es muy importante examinar al paciente para asegurarnos de que no tiene crepitantes fibróticos ni dedos en palillo de tambor. A veces esto puede ser útil.

En cuanto a la espirometría, nuestra práctica es realizar una prueba completa de la función pulmonar, que incluya la curva flujo-volumen. Esto de verdad ayudaría a los pacientes y te permitiría entender si existen anomalías más sutiles en las vías aéreas o en la laringe. Si eres capaz de hacerlo, es importante valorar la reversibilidad en la valoración del asma. Aquí podría hacerse el análisis de la función pulmonar basal, puede administrarse el salbutamol en 4 inhalaciones con un dispositivo espaciador, y pasados 15 minutos se repite la espirometría para asegurarse si hay mejoría o no en el volumen espiratorio máximo en el primer segundo (VEF₁). Si hay una mejoría significativa de más del 12 % de la reversibilidad o más de 200-400 ml de VEF₁, entonces sería consistente con el diagnóstico de asma en caso de síntomas como tos o sibilancias. En estos pacientes esto sería algo importante que pueden hacer los médicos en los hospitales municipales o en un hospital general.

Si has investigado estos síntomas, has investigado la enfermedad por reflujo o has preguntado sobre la enfermedad por reflujo y has tratado al paciente durante 2 meses con un antiácido, o con inhibidores de la bomba de protones (IBP) a dosis altas —omeprazol, habitualmente 20 mg 2 veces al día con un H₂-bloqueante— y aún así la tos persiste, y causa problemas, sería una buena opción derivar a un hospital de segundo nivel, a un neumólogo para que siga investigando.