Evolución de la MBE. Parte I: MBE y medicina personalizada

01.11.2018
Evolution of EBM. Part 1: EBM and personalized medicine
Gordon Guyatt, Roman Jaeschke

Bibliografía

Evidence-Based Medicine Working Group, Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine, JAMA, 1992 nov 4;268(17):2420-5. PubMed PMID: 1404801.

Roman Jaeschke: Buenas tardes. Bienvenidos a la siguiente edición de la McMaster Perspective. Quería presentarles a un invitado conocido por todos, el profesor Gordon Guyatt de la McMaster University. La persona que, para los fines de la entrevista de hoy, acuñó el término de medicina basada en la evidencia (MBE). Gordon, publicaste y usaste este término por primera vez hace unos 20 años. Me pregunto qué consideras lo más importante de lo que ha pasado durante estos 20 años y que ha transformado la manera en la que entiendes la MBE.

Gordon Guyatt: El tiempo pasa volando, Roman. Fue hace 26 años cuando este término apareció por primera vez en la literatura médica.

La evolución más importante ha sido el hecho de que los valores y las preferencias del paciente no eran tan importantes para nosotros. Cuando empezamos, nuestro objetivo era la evidencia. A medida que las cosas iban evolucionando, nos dimos cuenta de lo que se ha convertido en un tercer principio de la MBE: los dos primeros son que necesitamos resúmenes sistemáticos de la evidencia y que algunas pruebas son más confiables que otras. El tercero es, de manera quizás un poco irónica, que la evidencia por sí sola nunca nos indica qué hacer. Es algo que surgió al hacer frente al hecho de que tenemos nuestros beneficios, nuestros daños y —mirando atrás es algo obvio, pero siempre resulta interesante ver las cosas que al principio no nos resultaban tan obvias —tenemos que hacer algunos intercambios. Y estos a menudo son poco evidentes. Con frecuencia el balance entre beneficios y daños está muy equilibrado. La gente valora estos beneficios y daños de diferente manera. Esto significa que en cada situación concreta los pacientes parecen iguales, las decisiones parecen las mismas, pero estos pacientes al obtener una información completa van a tomar una decisión diferente. Así pues, la cuestión de valores y preferencias es ahora muy importante dentro de la MBE. Mucho más que al principio.

Roman Jaeschke: Déjame pasar a la siguiente pregunta. Si entiendo bien el concepto, algunos contrastan la MBE con la medicina personalizada, siendo la medicina personalizada el futuro.

Gordon Guyatt: Nos parece bastante gracioso. He dado una conferencia titulada “La MBE es la medicina personalizada” y he escrito un par de artículos en los que expreso que la MBE es la medicina personalizada. La cuestión que se subraya allí es que la MBE proporciona herramientas para observar los resultados en subgrupos. Puede que el tamaño del tratamiento en términos relativos difiera entre los viejos y los jóvenes, entre los más y menos enfermos. Diferencias en efectos en términos relativos son poco comunes. Diferencias en efectos en términos absolutos, lo subrayado por la MBE, son muy comunes. Por ejemplo, tengo 64 años, es una decisión poco obvia si debo tomar aspirina o una estatina para reducir el riesgo cardiovascular, porque no tengo una enfermedad cardiovascular subyacente. Mañana, si tengo un infarto de miocardio, será algo obvio que el riesgo de otro infarto de miocardio o de muerte por causas cardiovasculares aumentará y el beneficio absoluto será diferente. Aquí estoy hoy, y mañana podré ser una persona diferente y menos afortunada. Las decisiones correctas para mí cambiarían de una manera muy personalizada.

También mencionamos la tradición de la MBE de ensayos con n=1, en los que hay una persona con una enfermedad sintomática y un tratamiento a corto plazo. Se aplica el tratamiento, luego se retira, se aplica, y retira otra vez de una manera muy organizada para personalizar la terapia.

Así pues, el efecto relativo raramente difiere, la diferencia absoluta en efectos está presente a menudo, y una asistencia individualizada con un acercamiento con n=1 es algo que a veces podemos hacer. Pero, como ya he mencionado, siempre con valores y preferencias. La MBE nos enseña que siempre hay que personalizar los valores y preferencias individuales con el paciente. En cuanto a todo esto la MBE es la medicina personalizada.

Roman Jaeschke: Si lo entiendo bien, la MBE con los años ha evolucionado de tal manera que hoy en día puede considerarse casi lo mismo que la medicina personalizada.

Gordon Guyatt: Sí.

Roman Jaeschke: Con esto ya tenemos lista la primera pregunta.