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¿Cuál es el manejo óptimo de la insuficiencia cardíaca en pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) preservada, reducida o media? ¿Los pacientes con FEVI media deberían ser tratados de manera similar a aquellos con FEVI reducida?
Harriette Van Spall: Se dispone de muchas pruebas de alta calidad que soportan el uso de β-bloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonistas del receptor mineralocorticoide en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección (FE) reducida. En los ensayos generalmente se han utilizado umbrales del 35 % al 40 % para delinear la FE reducida de la FE preservada. Ahora, además, se incluye una tercera categoría, que es la FE de rango medio, que incluye FE del 40 % al 50 %.
Existen indicaciones de clase I para el uso de estos 3 tipos de medicamentos. Las dosis de inhibidores de los IECA deberían titularse a las dosis objetivo. Si el paciente con insuficiencia cardíaca y con FE reducida sigue presentando síntomas, entonces las pruebas de calidad alta establecen la indicación de añadir antagonistas del receptor mineralocorticoide. En los pacientes que permanecen sintomáticos a pesar del tratamiento con estos 3 fármacos se puede considerar el cambio de los IECA a los inhibidores del receptor de la angiotensina y neprilisina o a valsartán/sacubitril, según indica del estudio PARADIGM-HF (Prospective Comparison of ARNI With ACEI to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure), que recientemente ha demostrado una reducción en un 20 % en cuanto al riesgo en los pacientes con insuficiencia cardíaca y FE reducida.
Las evidencias no son convincentes para el uso de estas dos clases de medicamentos en FE preservada y FE media. Simplemente no se dispone de pruebas suficientes provenientes de las investigaciones. En los estudios que evaluaron la eficacia de medicamentos en este rango de FE no fue posible demostrar la reducción de la mortalidad. El estudio TOPCAT (Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure With an Aldosterone Antagonist) puso de manifiesto que los antagonistas del receptor mineralocorticoide pudieron jugar un papel importante en la reducción de las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca pero no influyeron en la mortalidad y hospitalización por cualquier causa. Nuestras guías sugieren que en pacientes con insuficiencia cardíaca y FE preservada primero se maneja el volumen con diuréticos y luego se manejan los factores de riesgo, tales como la enfermedad cardíaca hipertensiva o fibrilación auricular no controlada, con el uso de medicamentos adecuados. Ahora bien, la prevalencia de la enfermedad cardíaca isquémica entre los pacientes con insuficiencia cardíaca es alta y por esa razón muchas veces incluso los enfermos con FE preservada reciben IECA y β-bloqueantes. Adicionalmente, los β-bloqueantes pueden usarse para controlar la frecuencia ventricular en la fibrilación auricular. Como se desprende de la prueba TOPCAT, el uso de antagonistas del receptor mineralocorticoide puede jugar un papel en algunos pacientes.
En cuanto a la FE media, no está claro qué terapias asegurarían los mejores efectos simplemente porque estos pacientes no han sido incluidos en las pruebas clínicas, pero hemos generalizado los resultados para la población con FE reducida y los hemos aplicado a la población de rango medio. En realidad, necesitamos más pruebas para establecer indicaciones concretas sobre cómo manejar a estos pacientes.
