Tratamiento diurético en la insuficiencia cardíaca

20.12.2018
Diuretic treatment in heart failure
Harriette Van Spall

¿Cómo planificar el tratamiento diurético en pacientes con insuficiencia cardíaca para evitar la sobrecarga de volumen? ¿El tratamiento debería basarse en la presencia de edema o de otros síntomas, o bien en los niveles del péptido natriurético tipo B (BNP)?

Harriette Van Spall: Los cambios en el nivel de BNP pueden sugerir alteraciones hemodinámicas que, a su vez, preceden a los síntomas clínicos de la insuficiencia cardíaca. Disponemos de metaanálisis en los cuales se indica que la terapia guiada por BNP puede mejorar tanto el riesgo de muerte como de hospitalización en pacientes con insuficiencia cardíaca.

Normalmente, en los ensayos clínicos en los que se evalúa este mecanismo de optimizar la terapia, se incluye sobre todo a pacientes con fracción de eyección (FE) reducida. Por ejemplo, la terapia guiada por BNP está recomendada en pacientes con FE reducida, particularmente en enfermos más jóvenes con FE reducida, puesto que disponemos de datos de los que se desprende que los resultados son mejores sobre todo en pacientes <72 años.

Es una de las maneras de optimizar el tratamiento sin basarse en los síntomas, que por lo general aparecen más tarde que los cambios en los biomarcadores cardíacos. Dicho esto, los síntomas y el seguimiento estricto deberían utilizarse como guías importantes en la evaluación del volumen. No hace falta observar la presencia de edema que indica sobrecarga derecha. Los signos que indican una elevación de la presión de llenado del ventrículo izquierdo, así como la presencia de síntomas como disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna (DPN), pueden sugerir sobrecarga de volumen y así uno puede titular la dosis de los diuréticos. La dosificación de los diuréticos muchas veces depende de varios factores. Si el paciente nunca antes ha tomado diuréticos entonces su respuesta puede ser más intensa. Si el paciente tiene una enfermedad renal puede presentar una respuesta más débil. Así que hay que titular la dosis según el paciente.

Su pregunta sobre el nivel de BNP es muy importante porque no existe un nivel de BNP normativo para cada paciente. Ciertos valores de BNP se consideran dentro del rango normal, pero para cualquier paciente, su nivel de BNP en reposo cuando está en insuficiencia cardíaca compensada puede ser diferente que del otro paciente. Lo que se utiliza como una guía son los cambios en el nivel del BNP frente al uso del valor absoluto.