Profilaxis mecánica del TEV en cuidados críticos. Parte I

25.04.2019
Mechanical VTE prophylaxis in critical care. Part 1
Yaseen Arabi, Roman Jaeschke

Bibliografía

Arabi YM, Al-Hameed F, Burns KEA y cols., Saudi Critical Care Trials Group, Adjunctive Intermittent Pneumatic Compression for Venous Thromboprophylaxis, N Engl J Med, 2019 Feb 18. doi: 10.1056/NEJMoa1816150. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 30779530.
CLOTS (Clots in Legs Or sTockings after Stroke) Trials Collaboration, Dennis M, Sandercock P, Reid J, Graham C, Forbes J, Murray G, Effectiveness of intermittent pneumatic compression in reduction of risk of deep vein thrombosis in patients who have had a stroke (CLOTS 3): a multicentre randomised controlled trial, Lancet, 2013 Aug 10;382(9891):516-24. doi: 10.1016/S0140-6736(13)61050-8. Epub 2013 May 31. Erratum in: Lancet. 2013 Aug 10;382(9891):506. Erratum in: Lancet. 2013 Sep 21;382(9897):1020. PubMed PMID: 23727163.

Roman Jaeschke: Buenos días, bienvenidos a una nueva edición de McMaster Perspective. Me gustaría presentarles al doctor Yaseen Arabi, uno de los investigadores más prolíficos en el área de cuidados al paciente crítico en Oriente Medio y más allá. ¿Sería tan amable de decirnos unas palabras sobre su ámbito de trabajo y a qué se dedica?

Yaseen Arabi: Muchas gracias por su amable introducción. Es un placer para mí. Me llamo Yaseen Arabi. Soy el jefe del Departamento de Cuidados Intensivos en la Ciudad Médica Rey Abdullah y profesor de la Facultad de Medicina en la Universidad de Ciencias de la Salud del Rey Saud bin Abdulaziz y del Centro Internacional de Investigadores Rey Abdullah. También presido el grupo saudí de ensayos en el área de cuidados críticos.

Roman Jaeschke: Hace apenas un par de días usted publicó una prueba que probablemente cambiaría el manejo del cuidado crítico en lo que se refiere a la profilaxis del tromboembolismo venoso (TEV). ¿Podría decirnos qué había originado esta prueba?

Yaseen Arabi: La trombosis venosa profunda (TVP) sigue siendo el mayor problema para los pacientes hospitalizados, especialmente aquellos que se encuentran en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Se asocia con una morbilidad y mortalidad significativas. Ha habido mucho esfuerzo en el intento de prevenir y reducir el riesgo de TVP. Actualmente, la profilaxis farmacológica es el estándar de cuidado, basándose en pruebas controladas aleatorizadas apropiadas que muestran la reducción del riesgo de la TVP en un 50 %.

Además de la profilaxis farmacológica, que principalmente utiliza la heparina no fraccionada y heparina de bajo peso molecular, hay dispositivos de compresión neumática que actúan mejorando el flujo sanguíneo en los miembros inferiores. Estos dispositivos se han probado en pruebas relativamente menores. La prueba más grande se realizó en pacientes con ACV, fue denominada ensayo CLOTS 3 (Clots in Legs or Stockings after Stroke, coágulos en piernas o medias tras un ACV). En esta prueba los pacientes fueron aleatorizados en un grupo con un dispositivo de compresión neumática versus un dispositivo de compresión no neumática. Los resultados mostraron que la TVP se redujo en un 33 %. Entre esos pacientes hospitalizados con ACV solo el 25 %, por la naturaleza de su enfermedad, utilizaba algún tipo de anticoagulantes, bien en dosis profilácticas, bien terapéuticas. Los demás no los utilizaban. Esta prueba se realizó predominantemente en una población que no recibía profilaxis farmacológica.

Nuestra prueba planteó una cuestión relevante sobre si podemos prevenir la TVP añadiendo dispositivos de compresión neumática a la profilaxis farmacológica en pacientes gravemente enfermos, una población que no se estudió ampliamente a este respecto.

Roman Jaeschke: Si me acuerdo bien, en las últimas iteraciones de la Campaña sobrevivir a la sepsis, que incluían recomendaciones para el uso de profilaxis trombótica en el cuidado crítico, se sugería añadir esos dispositivos a la profilaxis farmacológica. Esto siempre se consideraba una extrapolación de la literatura ortopédica y la evidencia siempre se evaluaba como de baja calidad. Supongo que esto es lo que le había llevado a realizar su muy relevante ensayo. ¿Puede decirnos cómo se realizó y qué encontró usted?

Yaseen Arabi: La prueba se realizó en pacientes gravemente enfermos en 20 lugares de 4 países. Era una prueba controlada aleatorizada. Abarcamos pacientes que ya habían recibido heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular. Los pacientes estuvieron ingresados en la UCI durante 48 horas y se aleatorizaron en un grupo al que se le aplicó un dispositivo de compresión neumática además de la profilaxis farmacológica (el primer grupo) o en otro en el que se continuaba con la profilaxis farmacológica sola (el segundo grupo). En pacientes sometidos a la prueba se realizó una ecografía de miembros inferiores en 48 horas de ser incluido en el ensayo y posteriormente se realizó dos veces a la semana hasta el día 28 del ensayo. Así que había un control frecuente ecográfico, lo que nos ayudó a estudiar muy detenidamente la incidencia de la TVP proximal de los miembros inferiores.

Roman Jaeschke: ¿Qué encontró, en términos generales? Quizá podamos entrar en detalles durante la próxima entrevista.

Yaseen Arabi: El resultado primario de la prueba fue la TVP incidental proximal del miembro inferior. Lo que quisimos definir con este término fue la TVP que se detectó después de la primera ecografía. Si la TVP se identificaba en la primera ecografía, la consideramos una TVP prevalente o preexistente. El resultado primario fue la TVP que ocurrió después de la primera ecografía.

Encontramos que la adición o el uso complementario de dispositivos de compresión neumática no llevan a la reducción de la TVP. De hecho, la incidencia de TVP fue casi idéntica en ambos grupos. Realizamos múltiples análisis de sensibilidad y análisis de subgrupo cuyos hallazgos se mostraron consistentes con el análisis primario.

Roman Jaeschke: Creo que en este punto terminaremos. El resultado me parece bastante sorprendente puesto que utilizamos muchos de esos dispositivos en nuestra UCI. Si me permite, hablaremos sobre los detalles de su estudio en nuestra siguiente entrevista. Gracias por ahora y gracias por compartir ese sorprendente resultado. Hablaremos pronto.

Yaseen Arabi: Muchas gracias.

Más