Esteroides en la sepsis

06.05.2019
Steroids in sepsis
Bram Rochwerg, Roman Jaeschke

Bibliografía

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Roman Jaeschke: Buenas tardes, bienvenidos a una nueva edición de McMaster Perspective. Nuestro invitado de hoy es el doctor Bram Rochwerg. Doctor Rochwerg, en los últimos años usted ha llegado a ser un experto mundial en el uso de los esteroides en los pacientes críticos. Es uno de los autores principales de las guías internacionales y fue uno de los oradores principales en la reunión de la Sociedad de Medicina del Cuidado Crítico (SCCM), que tuvo lugar hace unas semanas. ¿Cómo resumiría el conocimiento sobre el uso de los esteroides que los médicos de las unidades de cuidados críticos deban tener hoy en día? Empecemos por la sepsis.

Bram Rochwerg: Gracias por presentarme. El uso de esteroides en la sepsis es una de las intervenciones que ha evolucionado enormemente a lo largo de los últimos años. Las primeras pruebas controladas aleatorizadas (RCT) sobre los esteroides en la sepsis se publicaron en 1963. Es bastante increíble. En los siguientes 56 años se han publicado casi 50 RCT. Parece que la práctica ha cambiado. Han existido momentos en los que los esteroides se utilizaban de forma ubicua y en otras ocasiones parecían estar fuera de lugar y no se utilizaban tanto.

El mayor cambio en los últimos uno-dos años han sido las publicaciones derivadas del ensayo ADRENAL (Adjunctive Corticosteroid Treatment in Critically Ill Patients with Septic Shock), llevado a cabo por un grupo australiano-neozelandés, y también del ensayo APROCCHSS (Activated Protein C and Corticosteroids for Human Septic Shock) por un grupo francés dirigido por Djillali Annane. Estos realmente han orientado la práctica y han conducido a este cambio que tardó un tiempo en producirse. De hecho, esto es lo que nos precipitó para actualizar la guía: la orientación para los profesionales clínicos. Como parte de esto actualizamos las revisiones sistemáticas y los metaanálisis más recientes.

Podría entrar en detalles sobre los resultados obtenidos y las recomendaciones, pero básicamente, y esto es coherente con la orientación que habíamos ofrecido, creo que la mayoría de los pacientes con sepsis, seguramente más de la mitad, probablemente se beneficiaría de una terapia corta con corticoesteroides. Como he mencionado, creo que esto es compatible con el compendio de la evidencia más actual, incluidas las dos grandes RCT más recientes, y con la recomendación que habíamos elaborado como parte del “Rapid Recommendations” en la revista BMJ.

Roman Jaeschke: Cuando dice "sepsis", ¿qué se entiende por este término hoy día? Diferentes personas pueden entender esta palabra de varias maneras.

Bram Rochwerg: Es un excelente observación. Ya que disponemos de un historial de RCT que examinaron esta cuestión, tenemos nuevas definiciones del Tercer Consenso Internacional Para Definir Sepsis y Shock Séptico (Sepsis-3), que se publicaron en los últimos años. Desgraciadamente, en muchas de las RCT incluidas se usaban diferentes definiciones de la sepsis. Es bastante difícil decir precisamente de qué criterios diagnósticos se trataba.

Dicho esto, hay muchas similitudes hasta entre Sepsis-1, Sepsis-2 y Sepsis-3. Creo que la mayor diferencia consiste en que la guía anterior proveniente de las recomendaciones de prácticas clínicas sugería únicamente administrar corticoesteroides en pacientes con shock séptico. Incluso las guías más recientes de la SCCM sobre la Insuficiencia Corticoidea relacionada con la Enfermedad Crítica (CIRCI) y las guías de la Campaña para Sobrevivir a la Sepsis de 2016 solo indican la necesidad del uso de la terapia con corticoesteroides en pacientes con un shock séptico resistente a la fluidoterapia y en aquellos que reciben dosis moderadas-altas de vasopresores. Esto era relativamente ambiguo, pero funcionó como orientación hasta el último año.

Creo que el gran cambio en nuestras guías es el hecho de que recomendemos corticoesteroides en todos los pacientes con sepsis, no solamente en aquellos con shock séptico. La razón por la que lo hacemos, que es, como se ha mencionado, diferente en comparación con las guías más recientes, es que —debido a una cantidad de evidencias que teníamos— éramos capaces de realizar una metarregresión como parte de nuestro metaanálisis. También nos fijamos en si la gravedad de la sepsis, la mortalidad del grupo control, o el hecho de que alguien tuviera sepsis o shock séptico eran una variable explicativa y tenían modificadores del efecto en las estimaciones puntuales agrupadas. Encontramos que la mortalidad del grupo control o la gravedad de la sepsis no influyeron ni en el riesgo relativo ni en el efecto relativo del uso de los corticoesteroides.

Roman Jaeschke: En palabras simples, el efecto era el mismo si usted estaba hipotenso y pertenecía al grupo de alto riesgo versus el grupo de bajo riesgo.

Bram Rochwerg: Exactamente. El efecto relativo era compatible. Encontramos una reducción de un 7 % en la mortalidad con corticoesteroides. Esta reducción del 7 % era la misma independientemente de si uno tenía sepsis o shock séptico.

Roman Jaeschke: Una reducción del riesgo relativo de un 7 %.

Bram Rochwerg: Exactamente. La gente que racionalice solamente administrar terapia con corticoesteroides a los pacientes más enfermos dirá que esta reducción relativa del 7 % será una mayor reducción absoluta en la población más enferma y una menor reducción absoluta en la población menos enferma.

Roman Jaeschke: ¿Esta es una recomendación fuerte y es un error no realizarla? ¿O se trata de una recomendación débil y entonces no hay ningún fallo si no se realiza?

Bram Rochwerg: A pesar de todo ello, acabamos elaborando una recomendación condicional.

Roman Jaeschke: Condicional sería débil en otras palabras. Una sugerencia.

Bram Rochwerg: Los dos son sinónimos. Hicimos la recomendación condicional parcialmente porque la certeza sobre el efecto en la mortalidad era baja. Cuando lo examinamos basándonos en el indice GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation), que utilizamos para evaluar la certeza, resultó que la certeza sobre la reducción en la mortalidad era baja. Dicho esto, entonces ya teníamos una evidencia de mayor grado de certeza de que los corticoesteroides reducían disfunción orgánica y llevaban a una mejor resolución del shock en una semana. Entonces la ponderación de tanto las ventajas como los daños, que todavía no se ha debatido en términos de los corticoesteroides, llevó a elaborar la recomendación condicional.

Roman Jaeschke: Dígame un par de palabras sobre los daños.

Bram Rochwerg: Creo que lo más importante es que la mayoría de los pacientes se beneficia de la terapia con corticoesteroides, pero puede haber una minoría considerable que no la elija.

Respondiendo a su pregunta, creo que al observar nuestro análisis agrupado notamos ciertos daños que eran, por ejemplo, la hipernatremia, hiperglucemia, efectos neurológicos. Pero todos estos son posibles de corregir y tratables en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Probablemente uno de los más dramáticos y que más preocupación nos da sea el efecto del desarrollo de la debilidad adquirida en UCI. Encontramos una evidencia de baja certeza de que los corticoesteroides de hecho la aumentan. Por el volumen de publicaciones cada vez más grande conocemos la morbilidad y la mortalidad asociadas a la debilidad en nuestros supervivientes en la UCI.

Roman Jaeschke: Lo más básico: supongo que usted está a favor del uso de los esteroides a un umbral razonablemente bajo. ¿Correcto?

Bram Rochwerg: Efectivamente. Creo que esto es lo que últimamente ha cambiado en mi práctica. Habiendo estado de acuerdo con la Campaña para Sobrevivir a la Sepsis solía esperar hasta que se alcanzaban unas dosis de vasopresores moderadas.

Roman Jaeschke: Siempre que se recuerde que se trata de una sugerencia o bien una recomendación condicional, creo que nuestros oyentes pueden obtener un beneficio de este intercambio de opiniones. Muchas gracias, doctor Rochwerg.

Bram Rochwerg: Ha sido un placer para mí. Gracias por invitarme.

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