Alergia a la penicilina en el hospital

Roman Jaeschke: Buenas tardes, bienvenidos a una nueva edición de McMaster Perspective. Tengo el placer de recibir a dos compañeros de profesión que son especialistas en alergia y en enfermedades infecciosas. Son los doctores Derek Chu y David McCullagh. Me gustaría hablar primero sobre la alergia a la penicilina en el contexto agudo, en un hospital. A veces tengo que afrontar un dilema cuando en mitad de la noche viene un paciente que se beneficiaría de un tratamiento tanto con penicilina, como de un antibiótico β-lactámico o de carbapenema, pero alguien menciona que este paciente tiene antecedentes de alergia a la penicilina. ¿Qué aconsejarías ante dicha situación?

David McCullagh: Creo que en primer lugar hay que destacar que bajo ningún concepto se debe retrasar un tratamiento urgente, que potencialmente pueda salvar la vida o mejorar la mortalidad. En este contexto lo más importante debería ser la administración de los antibióticos adecuados antes de entrar en cualquier modo del análisis significativo del historial clínico.

Tomando en consideración el historial, que puede obtenerse del paciente o de un familiar, lo primero que se debe hacer es incluir al paciente en una de las 3 distintas (aproximadamente) categorías de riesgo. La primera categoría es la de un paciente con un riesgo de alergia a la penicilina similar a la población general. Incluiría a personas que tienen simplemente un efecto adverso aislado a la penicilina, tal como un efecto adverso gastrointestinal (GI), por ejemplo náusea, vómitos, diarrea. Si se puede confirmar que se trata de una única reacción, entonces se puede estar seguro de que esta persona tiene un riesgo similar de una alergia significativa al de la población general.

El otro tema serían los antecedentes familiares. Algunas personas advertirían que debido a sus antecedentes familiares existe un mayor riesgo de alergia a la penicilina. En realidad, este no es un argumento y ellas correrían un riesgo similar al que corre la población general.

La segunda categoría de riesgo incluiría a las personas en las que la penicilina o un antibiótico β-lactámico están significativamente o absolutamente contraindicados. Englobaría a aquellas personas con reacciones de hipersensibilidad retardadas graves, tales como una reacción a un fármaco con eosinofilia y síntomas sistémicos, necrólisis epidérmica tóxica, síndrome de Stevens-Johnson, a las personas que habían tenido nefritis intersticial aguda, enfermedad del suero o un compromiso articular en el contexto de una alergia en el pasado. En esta categoría hay una gran bandera roja para evitar el uso de penicilinas o β-lactámicos.

Otras personas que se incluirían en la categoría de alto riesgo serían aquellas que hubiesen sufrido en los últimos meses o años una reacción anafiláctica, es decir una reacción de hipersensibilidad aguda inmediata. Son estas personas las que yo incluiría en la categoría de alto riesgo por un evento alérgico significativo.

Una categoría más interesante para nosotros y que es más difícil de determinar es la categoría intermedia. En ella se incluyen personas que hubiesen tenido una reacción de hipersensibilidad inmediata, pero en un tiempo muy remoto. Sabemos que en 5 años las personas que hayan tenido una alergia verdadera provocada por IgE solamente tendrán una probabilidad de 1 en 2 de que continúen teniendo esta alergia. En 10 años, la probabilidad será de un 80 %.

Roman Jaeschke: Quiere decir que la probabilidad será de un 20 %. Un ochenta por ciento menos. 10 años después un 80 % perderá la alergia.

David McCullagh: Es exactamente así. Estas personas estarían en un grupo intermedio. Y luego existe un gran grupo que se encuentra en la medicina hospitalaria que son las personas que dicen: “No me acuerdo” o por alguna razón no se puede identificar de qué alergia se trata. A estas personas las incluiría también en el grupo intermedio. El proceso de toma de decisiones sobre qué antibiótico administrar y cómo evaluar más a fondo a este paciente es una cuestión un poco más difícil.

Roman Jaeschke: Tal vez ahora podamos aprovecharnos de la experiencia del doctor Chu. ¿Hay algún sitio en la categoría intermedia para cuando no estamos seguros de utilizar un antibiótico β-lactámico? Primero, ¿cuál es el riesgo de que las personas con el diagnóstico de alergia a la penicilina tengan alergia a β-lactámicos? Y segundo, ¿cómo podemos esforzarnos a iniciar la administración de dichos antibióticos incluso si no estamos absolutamente seguros?

Derek Chu: Creo que en tu pregunta hay 2 puntos clave. El primero es que anteriormente se creía que la alergia a la penicilina abarcaba a todos los β-lactámicos, pero cada vez se publica más información que constata que la alergia a la penicilina es una entidad por sí misma, la alergia a la cefalosporina es una entidad por sí misma, las alergias a los carbapenemas son entidades en sí mismas y que en general las reacciones cruzadas entre cada una de las categorías son de hecho bastante bajas. Para dar un ejemplo relacionado con las penicilinas, si uno fuese alérgico a la ampicilina, tendría un 2 % o menos de posibilidad de que se produjese una reactividad cruzada con alguna cefalosporina, como la cefazolina. Lo mismo pasa en el caso de los carbapenemas: hay un 1 % de posibilidad de la reacción cruzada. Así pues, en general se cree que el uso de cefalosporinas o carbapenemas es bastante seguro.

La segunda pregunta es ¿cómo usarlos de manera segura? Hay dos modos principales de administrar penicilinas a un paciente potencialmente alérgico en una situación aguda, cuando se carece de tiempo. Lo primero a tener en cuenta es la estabilidad clínica. Hay que garantizar al paciente una monitorización suficiente que incluya el control de la presión arterial para asegurarse de que su presión arterial no caiga en caso de que se produzca una posible reacción alérgica yatrogénica. El primero de los 2 modos se llama la dosis de prueba, en el que se administra al paciente 1/100 o 1/10 de la dosis completa y este es observado después de recibir cada una de estas dosis antes de que se le administre la dosis completa. El segundo es la desensibilización y es un procedimiento que consta de entre 7-12 pasos, en el que se administran dosis que se aumentan gradualmente, con el fin de que el paciente temporalmente pierda sus alergias.

Roman Jaeschke: ¿Cómo se lleva a cabo la desensibilización? ¿Durante un período de tiempo? ¿A intervalos?

Derek Chu: Exactamente. Habitualmente se realiza en intervalos de 20-30 minutos. Se puede monitorizar al paciente durante otros 20-30 minutos después o más si está presente cualquier señal de inestabilidad o de reacción.

Roman Jaeschke: ¿Se empieza a partir de 1/100 de la dosis y posteriormente se aumenta?

Derek Chu: Hay protocolos diferentes. Para realizar un procedimiento de desensibilización total, es decir, el que se compone de 12 pasos, se puede partir de una dosis tan baja como 1/100 o incluso 1/1000 y posteriormente aplicar un incremento logarítmico o semilogarítmico. A menudo esto será supervisado por un alergólogo.

La dosis de prueba es el único modo de fácil acceso. A modo de ejemplo, si alguien presenta alergia a la penicilina, no existen ingresos recientes por hospitalización y no tiene contraindicaciones absolutas, como un síndrome de Stevens-Johnson que se ha manifestado como reacción, lo que quiere decir que no estuvo hospitalizado en una Unidad de Cuidados Intensivos o en Unidad de Quemados debido a una reacción a un fármaco, entonces se podría comenzar con 1/100 de la dosis de un β-lactámico de distinta clase, como una cefalosporina o incluso un carbapenema. Por ejemplo, en vez de usar ceftriaxona a dosis de 1 g, se empieza a partir de la dosis de 10 mg, que el paciente recibirá en 20-30 minutos, se observará durante 20-30 minutos y si no aparece ninguna reacción, esta cantidad se incrementa a 1/10 de la dosis para lograr 100 mg y, al final, la dosis completa.

Roman Jaeschke: Tal vez podríamos detenernos aquí sobre la actuación en el contexto agudo y voy a pedirle otra sesión en la que vamos a centrarnos en situaciones más crónicas. Entretanto, muchas gracias. Volveremos a hablar muy pronto.