Alergia al cacahuete

Roman Jaeschke: Buenas tardes. Bienvenidos a la presente edición de McMaster Perspective y volvemos a dar la bienvenida al doctor Derek Chu, quien va a hablarnos de algunos conceptos sobre alergias.

Según tengo entendido, vas a ser el autor principal de un artículo en Lancet que trata de la alergia al cacahuete. Dicho artículo todavía no se ha publicado, así que tendremos que esperar para publicar esta grabación [el artículo se publicó el 25 de abril de 2019]. Pero asumiendo que el artículo acabe de publicarse, ¿qué nos podrías decir sobre el tema de su publicación?

Derek Chu: La alergia al cacahuete es una condición extremadamente común, que afecta a millones de personas en todo el mundo y su prevalencia va aumentando globalmente. Existe creciente interés en desarrollar un tratamiento concreto para esta enfermedad tan importante, ya que la única opción disponible ahora es simplemente evitar cualquier tipo de exposición para prevenir reacciones alérgicas y anafilácticas causadas incluso por una ingesta no intencional de cacahuete.

Ha habido varios avances importantes y pruebas aleatorizadas sobre los potenciales beneficios de la inmunoterapia oral de las que se informa aquí y allí. Lo que propusimos hacer es una revisión sistemática y un metaanálisis completo, global y objetivo de todas estas pruebas disponibles porque hasta ese momento no había habido ninguna guía basada en la evidencia ni información fidedigna que informara tanto a los profesionales médicos como a la gran mayoría de los pacientes y sus familiares o padres acerca de qué riesgos y beneficios reales aportara la terapia.

Roman Jaeschke: ¿Y la terapia es la desensibilización?

Derek Chu: Sí. Esta terapia supone la desensibilización mediante la inmunoterapia oral, es decir, una ingesta gradual de cantidades cada vez mayores de cacahuete, habitualmente en forma de polvo, durante un período de un año con el fin de lograr la desensibilización.

Roman Jaeschke: ¿Y cómo sabemos si la terapia ha sido exitosa o no?

Derek Chu: Esta es una cuestión muy importante. Tradicionalmente, en materia de alergia se evaluaba si el paciente estaba desensibilizado mediante la prueba de provocación: se ingresaba al paciente en una clínica, se le administraba la sustancia a la que fuese alérgico y se observaba si era posible generar o imitar una respuesta alérgica. De momento, lo que se hace es un reto alimenticio: el paciente acude a la clínica cuando se encuentra bien, le servimos alimentos, y si es capaz de comerlos, está desensibilizado.

El problema de fondo, que descubrió nuestro análisis, es que no se refleja lo que de hecho quieren los pacientes. Los pacientes quieren saber más bien: “¿Si estoy desensibilizado, estaré protegido a una exposición cotidiana?” ¿Tendré cada vez más eventos anafilácticos con el paso del tiempo?”, en lugar de si puedo acudir a una clínica y recibir alérgeno en un escenario controlado.

Roman Jaeschke: ¿Cuáles son los resultados en términos de aquello que realmente es importante desde el punto de vista del paciente?

Derek Chu: Al analizar las experiencias de más de 1000 pacientes a lo largo de 12 pruebas encontramos que sí, que para los pacientes es posible lograr la desensibilización. Hay una posibilidad de entre un 30 a 40 % de diferencia de riesgo de que ellos logren desensibilización y que aprueben el reto si están siendo seguidos en un escenario clínico controlado.

Sin embargo, si se analiza el riesgo y la tasa de incidencia de eventos anafilácticos y otros eventos alérgicos, con el tiempo esos pacientes en realidad los sufren mucho más. La diferencia de riesgo para anafilaxis definida según los criterios del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas (NIAID) de los años 2011/2012 es del 15 % más alta para los pacientes sometidos a inmunoterapia en comparación con aquellos que reciben placebo. El porcentaje todavía crece a un 5 % con el uso de epinefrina; se trata de una epinefrina de rescate, por ejemplo, en Canadá es el EpiPen.

Roman Jaeschke: ¿En términos absolutos, verdad?

Derek Chu: Sí, en términos absolutos.

Roman Jaeschke: ¿Entonces se producen 5 anafilaxis más por cada 100 pacientes tratados con epinefrina?

Derek Chu: Así es. Cabe destacar que encontramos que la tasa de reacciones era la misma independientemente de si fue durante la fase de despliegue de la desensibilización o durante la fase de mantenimiento. Es decir, a lo largo de todo el período de desensibilización las reacciones de los pacientes no eran menos frecuentes: su número era el mismo.

Roman Jaeschke: ¿Hay alguna explicación de por qué era así? Deberían haber tenido menos reacciones.

Derek Chu: Pensaría que si hubiese desaparecido su alergia, tendrían reacciones con menos frecuencia. Sin embargo, hicimos muchos otros análisis de metarregresión que demostraron que la desensibilización que se medía en todas esas pruebas diferentes tenía un límite muy importante: ocurrió en un escenario clínico controlado lo que de hecho era incompleto y bastante invariable.

Roman Jaeschke: Si yo tuviera que comentarlo, diría que no deberíamos hacerlo.

Derek Chu: Este es un mensaje emergente: el resultado neto de las formas actuales de inmunoterapia oral, que es la primera iteración antes de tratar de llevarlo a la clínica, en realidad puede tener un resultado neto desfavorable para la gran mayoría de los pacientes.

Hay anécdotas poderosas y otras observaciones que se percibieron y describieron, pero pienso que en el futuro hay que enfocarse principalmente en terapias mejoradas de la alergia al cacahuete, en particular aquellas que sean más seguras y bajo un control más riguroso en la nueva generación de pruebas aleatorizadas.

Roman Jaeschke: Creo que usted tendrá un amplio campo de acción en los próximos años y tan pronto como dicha evidencia esté disponible, volveremos a conversar. Por ahora, muchas gracias y felicidades por su nueva publicación.

Derek Chu: Gracias.