Anticoagulación después de un episodio tromboembólico venoso

¿Cuál debería ser la duración del tratamiento anticoagulante en un paciente después del episodio tromboembólico venoso con hipercoagulabilidad confirmada? ¿Qué pacientes necesitan un tratamiento a largo plazo? ¿En cuáles podemos considerar interrumpirlo?

Mark Crowther: Es una pregunta difícil. La razón es que ya no realizamos tantos exámenes de hipercoagulabilidad. De verdad a muchos de nosotros nos resulta poco claro cuál es el valor de examinar la trombofilia. Hay algunas trombofilias que se asocian claramente con la necesidad de anticoagulación a largo plazo. Creo que la mayoría de nosotros piensa que la positividad persistente del síndrome antifosfolipídico sería una indicación para una anticoagulación a largo plazo.

Algunas de las trombofilias más serias, como déficit de proteína C o proteína S, sobre todo si son graves, o déficit grave de antitrombina, serían una indicación para una anticoagulación a largo plazo. Pero las trombofilias más comunes, como factor V Leinden y la mutación del gen de protrombina, probablemente no influyen significativamente en nuestras decisiones sobre el uso de los anticoagulantes. De hecho, hasta el punto de que, cuando era jefe de medicina de laboratorio en nuestro hospital, prohibí las pruebas de trombofilia. Nadie puede realizarlas excepto la unidad de trombosis porque creo que la posibilidad de acceso a los exámenes de trombofilia en realidad causa daño. Esto es debido a que lleva a pacientes que no deberían continuar con sus anticoagulantes a continuarlos, y a otros pacientes a evitar cosas como el uso de la píldora anticonceptiva, cuando en realidad hay poca evidencia de calidad relativamente buena sobre si una paciente con trombofilia asintomática debería p. ej. evitar la píldora anticonceptiva.

Hay un grupo pequeño de estados procoagulantes potentes en los que me parece que está indicada la anticoagulación a largo plazo. El verdadero punto de decisión es si la persona tiene un estado de hipercoagulabilidad. Se trata de lo que se considera el riesgo de trombosis recurrente. En un trabajo realizado por Clive Keraon y algunos colaboradores se sugirió que en el caso de un paciente masculino que ha tenido su primer episodio de trombosis venosa profunda (TVP) o embolismo pulmonar (EP), y no tiene contraindicaciones para continuar con la anticoagulación, tal vez esta debería mantenerse independientemente de si tienen trombofilia. Así como la posibilidad de usar dosis muy bajas de anticoagulantes orales no AVK (NACO), 10 mg de rivaroxabán o 2,5 mg dos veces al día de apixabán, de verdad ha hecho que sea un tratamiento muy sencillo y muy fácil de administrar.

Es una pregunta difícil. Muchos pacientes deberían continuar con los anticoagulantes a largo plazo, pero en función de la naturaleza del coágulo y de las características personales, y no según la presencia o ausencia de un estado de hipercoagulabilidad.