Tratamiento antiplaquetario en pacientes sometidos a anticoagulación a largo plazo

19.03.2020
Matthew Sibbald

¿Cuál es el mejor enfoque para el tratamiento antiplaquetario en pacientes sometidos a anticoagulación a largo plazo?

Obviamente, hemos tenido que afrontar a este grupo de pacientes que corren el riesgo de sufrir un ACV (accidente cerebrovascular) y necesitan anticoagulación y, además, a veces necesitan dos fármacos antiplaquetarios porque han tenido un infarto de miocardio o se les ha realizado una implantación de stents.

Tradicionalmente, a estos pacientes les administraríamos los tres anticoagulantes: aspirina, clopidogrel y warfarina. En este caso, el reto consiste en que dichos pacientes frecuentemente tienen sangrado, que en algunos ensayos alcanza hasta el 40 %. Afortunadamente, hemos tenido quizás cuatro ensayos aleatorizados en los últimos cinco o seis años, en los que se han comparado regímenes menos intensos, y todos han registrado beneficios sustanciales en la reducción de sangrado.

La estrategia actual, de hecho, consiste en minimizar el tiempo en el que se somete a los pacientes a la terapia triple. La mayoría de las veces, ello significa suprimir el uso de la aspirina. El último ensayo —AUGUSTUS— comparó la presencia o ausencia de aspirina en pacientes que tenían insertado un stent y necesitaban anticoagulación debido a un ACV. No se encontró aumento en la frecuencia de eventos relacionados con el infarto de miocardio (IM) o la trombosis del stent, y se redujo el sangrado cuando se eliminó la aspirina. También se comparó, en un diseño cruzado, la warfarina con un anticoagulante oral directo —el apixabán—, y se observó una reducción del sangrado con el anticoagulante oral directo, lo cual parece ser un fenómeno de estos ensayos.

Por lo tanto, se recomienda usar la terapia triple lo menos posible: hasta solo un día cuando se implanta un stent, y hasta seis meses si se sospecha que el paciente pueda tener un mayor riesgo de trombosis del stent o de infarto de miocardio. Es mejor combinarla con un anticoagulante oral, de preferencia directo que con la warfarina, debido a la menor tasa de sangrado que registra el primero.