Duración del tratamiento antiplaquetario dual después de la ICP

El Dr. Matthew Sibbald es profesor asociado en la División de Cardiología de la McMaster University.

¿Cuál debe ser la duración de la terapia antiplaquetaria doble en los pacientes después de la intervención coronaria percutánea (ICP)?

Matthew Sibbald (MD, MHPE, PhD): Es un tema interesante. Tradicionalmente, solíamos aplicar un año de tratamiento antiplaquetario dual después de la implantación de un stent y se consideraba que esto reducía la trombosis del stent en caso de infarto de miocardio (IM) recurrente. Todo eso se remonta a ensayos realizados a principios de los años 2000: CREDO (Clopidogrel for the Reduction of Events During Observation) y CURE (Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events).

Han aparecido muchas publicaciones nuevas que han experimentado con diferentes duraciones del tratamiento antiplaquetario dual, incluyendo el tratamiento antiplaquetario de más de un año. Aparte de realizar dos grandes ensayos —DAPT (Dual Antiplatelet Therapy) y PEGASUS-TIMI 54 (Prevention of Cardiovascular Events in Patients with Prior Heart Attack Using Ticagrelor Compared to Placebo on a Background of Aspirin–Thrombolysis in Myocardial Infarction 54)— hemos llevado a cabo una serie de pequeños ensayos aleatorizados cuya intención era la de reducir la duración de la terapia antiplaquetaria a 3 o 6 meses. Incluso se sugería intentar reducir su duración a un mes. Creo que determinar qué pacientes se beneficiarían de una determinada duración del tratamiento antiplaquetario dual constituye un reto para los médicos.

A lo mejor voy a compartir algo sobre los dos grandes ensayos mencionados, porque pienso que estos ayudan a orientar la práctica. El ensayo DAPT incluyó a 10 000 pacientes que habían completado un año de terapia antiplaquetaria doble que, si no presentaban ningún sangrado ni evento isquémico, fueron aleatorizados bien a continuar la terapia antiplaquetaria doble hasta 30 meses, o bien a interrumpirla. Se observaron beneficios en el grupo de continuación en cuanto a la reducción de la trombosis del stent en IM, pero a costa del sangrado. La tasa de sangrado aumentó en un 1 %.

El otro gran ensayo —PEGASUS— comparó a pacientes con antecedentes de IM y otro factor de riesgo adicional que aumentara la probabilidad de sufrir un IM: un segundo IM, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, etc. Los participantes recibieron una dosis regular de 90 mg de ticagrelor dos veces al día o 60 mg de ticagrelor dos veces al día en combinación con aspirina. El estudio tuvo 3 brazos. Los dos brazos de ticagrelor consiguieron reducir las tasas de trombosis del stent, IM y muerte cardiovascular, pero, de nuevo, a costa del sangrado.

Creo que los médicos que se encuentran con pacientes preguntando sobre la necesidad de continuar la terapia antiplaquetaria doble deben preguntarse a sí mismos si el paciente corre un más alto riesgo de trombosis del stent o de IM. Si el paciente ha sufrido múltiples IM, tiene antecedente de trombosis del stent o tiene varios stents implantados, se puede optar por continuar la terapia antiplaquetaria doble durante más tiempo. En cambio, si se considera que el paciente corre un mayor riesgo de sangrado —p. ej. su peso corporal es muy bajo o tiene anemia, ha sufrido un sangrado previo o necesita recibir anticoagulantes, prednisona, esteroides o antinflamatorios— creo que la evidencia inicial procedente de los ensayos sugiere que es seguro reducir la duración del tratamiento antiplaquetario dual a 3 o 6 meses.