Hipertensión en la era de la COVID-19

El Dr. Giuseppe Mancia, profesor honorario de la Universidad de Milano-Bicocca, antiguo presidente de la International Society of Hypertension y la European Society of Hypertension, así como autor de más de 1000 publicaciones en revistas arbitradas, se encuentra con el Dr. Roman Jaeschke para debatir el uso de los inhibidores de la ECA y los ARA-II en el contexto de la COVID-19.

Roman Jaeschke (MD, MSc): Buenos días. Bienvenidos a otra edición de McMaster Perspective. Tengo el privilegio de presentarles al profesor Giuseppe Mancia, una figura destacada en el campo de la hipertensión. Nunca antes había conocido a alguien que tiene más de 1000 publicaciones sobre un único tema, pero esto es lo que aparece al ingresar su nombre en PubMed. El profesor Mancia es redactor jefe de la revista Journal of Hypertension y el listado de títulos de los que es autor es demasiado largo para poder citarlos todos aquí.

Profesor Mancia, tengo un par de temas que me gustaría tratar con usted. Empecemos por su nuevo artículo publicado en la New England Journal of Medicine (NEJM) a principios de mayo, y por la gran pregunta que tienen varios médicos en todo el mundo: ¿qué hacer con los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueantes del receptor de la angiotensina (ARA) en personas con hipertensión en la era de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19)? Tiene la palabra.

Giuseppe Mancia (MD, PhD): Obviamente se trata de una cuestión que estamos debatiendo. Creo que es adecuado analizar este problema. Desde que se descubrió que la entrada del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) a la célula se realiza a través de la ECA —y esta enzima está modulada y aumentada por bloqueantes del sistema renina-angiotensina (SRA)— se acuñó una hipótesis según la cual estos dos fármacos, muy frecuentemente utilizados, podrían de algún modo aumentar el riesgo o la gravedad de la COVID-19. Se trata de medicamentos que salvan vidas, utilizados no solo para la hipertensión, sino también para la insuficiencia cardíaca, la enfermedad renal crónica y situación de posinfarto de miocardio. Esto fue objeto de gran preocupación, ya que muchas personas podrían haber suspendido el tratamiento, y sabemos que abandonar un tratamiento que salva la vida se asocia con un importante aumento del riesgo de enfermedad y muerte. Han sido publicados varios estudios basados en grupos pequeños de pacientes, y pensamos que podíamos obtener una información interesante analizando el tipo de fármacos que los enfermos recibieran antes de contraer COVID-19.

Hemos usado una base de datos proveniente de Lombardía. Lombardía es la región donde vivo yo y que, por desgracia, fue afectada gravemente por la COVID-19. Las autoridades sanitarias han organizado una base de datos muy completa, con una información detallada sobre todo tipo de tratamientos, reembolsados por el Servicio Nacional de Salud de Italia, que los pacientes recibían y siguen recibiendo.

Obtuvimos datos provenientes de más de 6000 personas con COVID-19 y las comparamos con más de 30 000 personas del grupo de control (con idéntica representación de edad, sexo, municipio de residencia). Resultó que las personas infectadas utilizaban los ARA-II y los IECA con mayor frecuencia que los pacientes del grupo control, pero esto era igual para todos los fármacos antihipertensivos. Lo mismo ocurrió también con muchos otros fármacos que habíamos incluido en el análisis, tales como antidiabéticos orales, anticoagulantes, fármacos antiplaquetarios, etc.

Después de ajustar por una serie de variables de confusión potencial, no hubo evidencia de que los IECA o los ARA-II condicionaran el riesgo de contraer COVID-19 o una infección grave. Hemos analizado por separado a las personas hospitalizadas en unidades de cuidados intensivos y los pacientes fallecidos. Los datos proporcionados mediante dicho análisis demuestran que la preocupación de tener un riesgo elevado de infección debido a un tratamiento de fondo con bloqueantes del SRA no está justificado, por lo que se deben seguir empleando para prevenir que los pacientes tengan efectos adversos derivados de la hipertensión arterial.

Un mayor empleo de estos fármacos es simplemente un reflejo del hecho de que las personas con un peor estado de salud son más propensas a la infección. Esto, en cierto modo, fue una confirmación de lo que ya se había mencionado antes en un extenso número de artículos de China y fuera de China, donde se decía que las personas más enfermas contraen la infección con más facilidad.

Roman Jaeschke: Antes de resumir lo que acabo de escuchar, me pregunto si las personas con comorbilidades, tales como diabetes mellitus o hipertensión, tienen más probabilidad de infectarse o de tener infecciones sintomáticas. ¿De algún modo se ponen más enfermos? Esto es una conjetura. ¿Tiene algún comentario al respecto?

Giuseppe Mancia: Creo que lo que probablemente ocurra es que la hipertensión o la diabetes sean factores de riesgo asociados con daño orgánico asintomático en el corazón, el riñón, el cerebro y los pulmones. Este es el trasfondo, es decir, una peor condición de la estructura y la función de los órganos, que favorece la infección y gravedad con la que se presenta.

En cierta manera hay un elemento unificador: hay muchas condiciones que son más frecuentes en pacientes con COVID-19 y mucho más frecuentes en los que fallecieron por COVID-19; entre ellas se encuentra la hipertensión. Pero en realidad no existe una relación causal entre la hipertensión y la COVID-19. Existe un paso intermedio en el daño orgánico.

Roman Jaeschke: Muchas gracias. Usted ha dicho que no hay evidencia de que estos fármacos sean perjudiciales. Iría aún más lejos y diría que, entre otras, el estudio de estos fármacos proporciona evidencia de que no existe un efecto perjudicial significativo o que, simplemente, no hay influencia del empleo de IECA sobre la presencia o la gravedad de la COVID-19, lo cual resulta bastante tranquilizador para muchas personas. Creo que esto es lo que se sabe actualmente.

Giuseppe Mancia: Es tranquilizador porque proporciona datos. Hubo otro ensayo publicado en la revista NEJM, realizado también en un número muy grande de pacientes con COVID-19, y los datos que se obtuvieron van en la misma dirección.

Antes, a varias sociedades científicas les preocupaba el fenómeno de la discontinuación del tratamiento porque podría producir un rebote de eventos cardiovasculares y muertes. Lo que recomendaban era no discontinuar el tratamiento, pero esta recomendación no estaba basada en la evidencia. Equiparaba la ausencia de evidencia con la evidencia negativa, pero esto no es exactamente lo mismo.

Roman Jaeschke: Y ahora usted ha proporcionado una evidencia muy razonable para apoyar esa idea, que ha resultado ser correcta. Muchas gracias por esta parte de la entrevista.