Hipertensión: aspectos importantes de las guías de la ISH de 2020

El Dr. Giuseppe Mancia, expresidente de la International Society of Hypertension y la European Society of Hypertension, y autor de más de 1000 artículos en revistas arbitradas, ofrece una breve revisión de las nuevas guías de la International Society of Hypertension.

Roman Jaeschke (MD, MSc): Recientemente la International Society of Hypertension (ISH) ha publicado guías de práctica clínica, que encuentro muy interesantes. Usted elaboró un editorial para esta guía. ¿Podría compartir con nosotros sus reflexiones sobre el tema?

Giuseppe Mancia (MD, PhD): Sí, las guías han sido publicadas en la revista Journal of Hypertension. Se publicaron al mismo tiempo en la revista Hypertension, y elaboramos un editorial junto con la profesora Anna Dominiczak, jefa de redacción de la revista.

Estas guías me gustan mucho. En primer lugar, la intención era dar a las guías un estilo claro y simple, y esto se ha logrado. Creo que las guías son muy amenas y fáciles de leer. Esto es importante, porque un exceso de detalle y complejidad no ayuda a la hora de poner en práctica las guías.

Siento decirlo, pero pienso que estas guías han corregido un error que tenían las guías europeas. Las guías europeas recomiendan el uso de un tratamiento combinado con 2 fármacos como tratamiento primario en la mayoría de los pacientes, y hay sólidas razones para ello. Además, se recomienda pasar a una terapia triple si no se consigue el control de la presión arterial. Lo que se omite es que, ante la falta de control de la presión arterial con 2 fármacos, se debe seguir aplicando un tratamiento dual como fase intermedia, pero aumentando la dosis de los dos fármacos o solo de uno de ellos. Este aspecto obviamente fue abordado por las guías de la ISH.

Lo que a mí también me gusta mucho en estas guías es que por primera vez se incluyen las actividades relacionadas con el cambio de vida para reducir el estrés. Esta forma de reducir la presión arterial no había sido valorada nunca antes por las guías porque no se pueden realizar estudios con un grupo de placebo, por lo que se consideró como una investigación de segunda clase. Pero, en realidad, esto es bastante importante en la práctica clínica, y tanto los médicos como los pacientes siempre piden hacer algo con respecto a este factor importante, que ciertamente está involucrado en la elevación de presión arterial. Esta vez, las guías de la ISH no se olvidaron de él.

El tercer aspecto que me gusta es que se presta mucha atención a la adherencia al tratamiento. Sabemos que es muy difícil medir la adherencia, pero esto no puede ser una justificación para olvidarse de este asunto, ya que se trata de un factor extremadamente importante a la hora de garantizar que el tratamiento está protegiendo. Si los pacientes no toman los fármacos, estos no producen efecto alguno.

Las guías de la ISH dedican mucho espacio para comunicar a los pacientes y principalmente a los médicos que, a pesar de que es difícil prever la adherencia en un paciente en concreto, si se tiene cuidado en la formulación de preguntas y se presta atención a una serie de detalles, incluyendo la opinión de los familiares del paciente, es posible tener una idea bastante acertada de si el paciente cumplirá o no el tratamiento. Y esto marca una gran diferencia en términos de control de la presión arterial y protección cardiovascular.

Por último, usted ha hecho alusión a la cuestión de la presión arterial objetivo. ¿Es verdad que las guías de la ISH adoptan una posición conservadora al respecto, ya que en vez de considerar unos valores objetivo más exigentes, parecidos a los del ensayo SPRINT, de <130/80 mm Hg o incluso de <120/70 mm Hg, se sigue con los objetivos antiguos de bajar la presión arterial <140/90 mm Hg? Las guías europeas se sitúan en un punto intermedio: <140/90 mm Hg en ancianos y <130/80 mm Hg en personas más jóvenes. Creo que la posición de las guías de la ISH es muy razonable, ya que la mayor parte del beneficio derivado del tratamiento antihipertensivo se alcanza con una reducción de la presión arterial <140/90 mm Hg o <140/80 mm Hg. Por debajo de esos valores, la relación entre los eventos y los valores de presión arterial se aplana. En cierto sentido, es mucho trabajo y muchas dificultades para un beneficio limitado.

Además, tal vez sea bueno no prestar demasiada atención a cuál debe ser el valor a alcanzar, sino tratar de ir por debajo de un valor determinado, ya que esto facilita la tarea del médico. Y esta no es una cuestión secundaria para las guías.

Roman Jaeschke: Estoy muy satisfecho con su resumen de estas guías. Es verdad que son mucho más fáciles de leer que otras guías, y escucharle y seguir sus consejos probablemente facilita aún más el asunto. Claramente las guías son más prácticas y posibles de realizar, y quizá el problema sea no solo la adherencia de los pacientes al tratamiento farmacológico, sino también de los médicos a las guías de práctica clínica. Gracias por haber elaborado y publicado en su revista el editorial.

Espero que, ya que ha presentado su visión actual sobre la hipertensión durante el 5.^o Curso McMaster International Review Course in Internal Medicine en Cracovia, podamos volver a verle el año que viene.

Profesor Mancia, muchas gracias.

Giuseppe Mancia: Gracias.