Depresión en la era de la COVID‑19

La Dra. Zainab Samaan, profesora asociada del Departamento de Psiquiatría y Neurociencias del Comportamiento de la McMaster University, habla con el Dr. Roman Jaeschke sobre las características distintivas de la depresión y las opciones de tratamiento disponibles.

Roman Jaeschke (MD, MSc): Buenas tardes. Bienvenidos a otra edición de McMaster Perspective. Esta es una entrevista con la Dra. Zena Samaan, psiquiatra.

Es una entrevista especial, ya que por primera vez después de un tiempo no está directamente relacionada con la enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID-19). De manera indirecta sí lo está, ya que la presente entrevista fue impulsada por la necesidad de prestar asistencia psiquiátrica en la era de la COVID-19 mediante formas informáticas de comunicación con pacientes. Este fue el origen.

La Dra. Samaan es además la autora principal del capítulo sobre la depresión del manual McMaster Textbook of Internal Medicine (capítulo disponible en inglés — nota de la editorial).

Bienvenidos a la McMaster Perspective. Quizá empiece con unas preguntas más generales. Al fin y al cabo, estamos en la época de la COVID-19 y noto un estado de ánimo muy bajo entre mis colegas y compañeros. ¿Cómo distinguir un estado de ánimo regular, normal y fluctuante, de una depresión por la que deberíamos preocuparnos?

Zainab Samaan (MSc, PhD): Es una pregunta muy buena, Dr. Jaeschke. Gracias por invitarme. Como seres humanos, todos sufrimos un estado anímico depresivo o bajo teniendo en cuenta las circunstancias, esto es, los factores estresantes externos y la presión. Cuando observamos una correlación directa entre un evento ocurrido y el bajo estado de ánimo, normalmente no hablamos de depresión, sino de una reacción o un trastorno de adaptación, ya que tenemos una causa y su efecto directo. Sin embargo, casi siempre el estado deprimido dura más que el propio evento. En el caso de la COVID-19, todavía estamos en medio de la pandemia y esto no ha variado.

Por lo general, la depresión no consiste simplemente en sentirse deprimido. El estado de ánimo deprimido es solamente 1 de otras 9 características. El diagnóstico de la depresión normalmente lo realizamos basándonos en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, versión 5 (DSM-5) (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Version [DSM-5]). Para diagnosticar un episodio depresivo, es necesario que la persona presente un estado anímico bajo o pérdida del interés y del placer, junto con otras 4 características. Las otras 4 características pueden ser: dificultades cognitivas, pensamiento ineficaz, cambios del peso corporal o del apetito, trastornos de la energía o del sueño. Todo lo mencionado tiene que ocurrir al mismo tiempo durante un mínimo de 2 semanas. Además, esto debe producir un impacto en el funcionamiento y causar ansiedad. A veces las personas expresan algo como “mi estado de ánimo está más bajo, eso ha sido muy estresante, [es un] período incierto, no me siento tan bien”, pero siguen trabajando, su sueño no está alterado, su apetito es normal y encuentran placer realizando otras actividades. Esto realmente no se considera depresión. En la depresión tiene que haber un cambio importante en la capacidad de actuar y una ansiedad evidente que constituya un trastorno, que se traduce en un cambio del estado habitual de la persona afectada.

Roman Jaeschke: Entonces hay algo de subjetividad en todo eso, ya que probablemente para diferentes personas se establecerán diferentes umbrales. En su capítulo habla usted sobre la depresión leve, moderada y grave. Una vez que se produce, ¿qué nos puede ofrecer la psiquiatría actual? ¿Cómo de efectivos son los tratamientos?

Zainab Samaan: El tratamiento contra la depresión depende de su gravedad: leve, moderada y grave, como usted ha mencionado. Después de decidir si se trata de un episodio depresivo, de duración de al menos 2 semanas, con todas las características descritas anteriormente, el que sea un grado leve, moderado o grave, depende del número de síntomas presentes: la depresión leve tendría solamente 2 síntomas, la moderada 3 y la grave 4, 5 o más; así como del grado de discapacidad. A veces, el grado de discapacidad determina la progresión de la gravedad.

Dependiendo de la gravedad y del contexto, tenemos que tener en cuenta que la depresión puede tener una mortalidad elevada por suicidio, siendo este un factor de riesgo principal. También tenemos que considerar el impacto de la depresión en el funcionamiento social. A modo de ejemplo, la enfermedad puede llevar a alteraciones del rendimiento laboral, de las obligaciones y responsabilidades familiares, o de las relaciones.

Dependiendo de la gravedad, para el tratamiento se suele tener en cuenta una combinación de enfoques. Ninguna estrategia es mejor que otra. Generalmente, la psicoterapia más farmacoterapia y apoyo social adicional serán los tres enfoques principales para tratar la depresión.

¿Cómo son de efectivos? Hay varios estudios al respecto. En general, consideramos los ensayos controlados aleatorizados como nuestro estándar de oro, y analizamos los metaanálisis basados en estos ensayos para demostrar lo efectivos que son estos tratamientos.

Averiguar la efectividad en psiquiatría supone un gran desafío. También nos encontramos con el problema de que muchos de los ensayos están centrados en un pequeño número de participantes, dado que, como ha mencionado, la depresión es muy frecuente, y en los últimos tiempos ha habido muchas personas con síntomas de depresión. Los ensayos se centran sobre todo en personas sin comorbilidades, tienen un período de seguimiento corto, y utilizan medidas de resultados basadas en algo cuantitativo que es más fácil de medir, como algunas escalas [para medir la reducción de los síntomas].

Por lo tanto, la efectividad y la eficacia dependen en gran medida del tipo de estudio realizado, el tipo de población [estudiada], y de la duración del seguimiento de los participantes. Por ejemplo, si analizamos estudios comparativos entre la psicoterapia y los fármacos antidepresivos, muchos han demostrado que son igual de eficaces en la reducción de los síntomas de depresión o en conseguir la remisión, y estos son 2 resultados diferentes. La reducción de los síntomas de depresión significa que el número de síntomas presente y su gravedad están reducidos, pero siguen todavía existiendo, mientras que por remisión entendemos que las personas dejaron de estar clínicamente deprimidas y se han convertido en pacientes con trastornos por debajo del umbral sobre la base en los criterios diagnósticos o en las escalas utilizadas. Por ejemplo, una revisión sistemática bien elaborada publicada en la revista British Medical Journal (BMJ) en 2015, realizó una comparación entre la psicoterapia —en concreto, la terapia cognitivo-conductual— y el tratamiento farmacológico. Los antidepresivos seleccionados en la revisión fueron fármacos de segunda generación, es decir, se utilizaron nuevos fármacos antidepresivos en vez de los antiguos tricíclicos. Se encontró que las dos intervenciones son equivalentes en lograr la remisión y en reducir la gravedad de los síntomas.

Roman Jaeschke: Esto plantea entonces la pregunta de si son mejores como farmacoterapia que el placebo. ¿Es mejor aplicar la psicoterapia que no aplicarla?

Zainab Samaan: Es una pregunta muy buena, ya que según varios estudios de salud mental el placebo tiene una tasa muy alta de respuesta. En este contexto, el placebo tiene importancia. Por ejemplo, si tenemos a un paciente que participa en ensayos de psicoterapia y está en contacto con el investigador o con el equipo, aunque no se le dé ningún tratamiento activo, esta persona sí está recibiendo algo. Lo mismo ocurre en el caso de los ensayos farmacológicos. Por lo tanto, a pesar de que haya algún efecto de placebo, cualquier intervención es mejor que un placebo y mejor que nada. Esta es la opinión general.

Roman Jaeschke: El mensaje es optimista. Creo que lo dejamos aquí, ya que realmente me gustaría aprender un poco más sobre la elección de fármacos antidepresivos y farmacoterapia, y sin duda sobre la la terapia cognitivo-conductual. Volveremos al tema muy pronto. Gracias por el momento.

Zainab Samaan: Gracias.