Revolución en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca: inhibidores de SGLT‑2

La Dra. Harriette Van Spall, profesora asociada de la División de Cardiología de la McMaster University, investigadora del Population Health Research Institute y cardióloga de la Hamilton Health Sciences, responde a las preguntas del Dr. Roman Jaeschke acerca del papel de los inhibidores de SGLT-2 en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.

Roman Jaeschke (MD, MSc): Buenas tardes. Bienvenidos a otra edición de McMaster Perspective. Me gustaría presentarles a nuestra experta en insuficiencia cardíaca, la doctora Harriette Van Spall, profesora asociada del Departamento de Medicina de la McMaster University y una de las investigadoras más destacadas en cardiología e insuficiencia cardíaca, sin duda en Canadá, si no en todo mundo.

Harriette, empezaré por decir que lo que impulsó la presente serie de entrevistas fue algo que percibí como una especie de revolución en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Vamos a hablar sobre los efectos de todas estas pequeñas revoluciones sobre el panorama general de la insuficiencia cardíaca. Pero empecemos por el recién llegado, el tipo de medicamento más nuevo que se está infiltrando con una fuerza increíble: los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2). ¿De dónde viene, cuál es su origen y adónde nos llevará? Tiene la palabra.

Harriette Van Spall (MD, MPH): Los inhibidores del SGLT-2 fueron estudiados en pacientes con factores de riesgo cardiovascular y se demostró que mejoraban los criterios de valoración cardiovasculares y renales, así como las tasas de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca. Este hallazgo llevó a la realización del ensayo DAPA-HF (Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in Heart Failure), en el cual se estudió la eficacia de la dapagliflozina, inhibidor de SGLT-2, en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF).

Los resultados de este ensayo se presentaron hace casi un año. Se demostró que en los 4700 pacientes con HFrEF inscritos en el estudio —definidos como pacientes con fracción de eyección (FE) <40 %, insuficiencia cardíaca sintomática con síntomas de clase II-IV según la escala de la New York Heart Association (NYHA) y con una concentración elevada del fragmento N–terminal del propéptido natriurético tipo B—, después de casi 2 años de seguimiento, la dapagliflozina a una dosis diaria de 10 mg reduce el criterio de valoración principal compuesto por muerte cardiovascular y hospitalización por insuficiencia cardíaca, con un cociente de riesgos de 0,74. Esta mejora en el criterio de valoración principal se observaba independientemente de si los pacientes padecían diabetes mellitus.

Roman Jaeschke: Para empezar, estos son fármacos antidiabéticos. Como cardióloga, estás interesada en los aspectos cardiovasculares, pero creo que los inhibidores de SGLT-2 fueron introducidos como fármacos antidiabéticos.

Harriette Van Spall: Así es. En los antecedentes que condujeron a este ensayo, los inhibidores de SGLT-2 se consideraban fármacos hipoglucemiantes y se probaron en pacientes diabéticos con factores de riesgo cardiovascular. En este ensayo, por primera vez se utilizó el fármaco para tratar a pacientes independientemente de si padecían diabetes mellitus o no. Tenían que haber sido diagnosticados de HFrEF...

Roman Jaeschke: ¿Qué entendemos por HFrEF? Para los menos instruidos en el tema.

Harriette Van Spall: Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida.

Roman Jaeschke: Es una explicación para nosotros los mortales.

Harriette Van Spall: Los pacientes fueron incluidos siempre que no padecieran enfermedad renal grave, definida como una tasa de filtración glomerular estimada (eTFG) <30 ml/min/1,73 m², o hipotensión sintomática. Por supuesto, se excluía a pacientes con diabetes mellitus tipo 1.

Como he mencionado, la mejoría derivada del uso del fármaco fue observada independientemente del estado diabético. En los sucesivos análisis de sensibilidad en los subgrupos también se indicó la eficacia de los inhibidores de SGLT-2 independientemente de la terapia de base y de la dosis de diurético que recibieron los pacientes.

En los distintos subgrupos de pacientes y terapias de base, la dapagliflozina a dosis de 10 mg administrada una vez al día —es un fármaco que no precisa aumento de dosis— produjo una gran mejoría en pacientes con HFrEF.

Roman Jaeschke: ¿Sabemos cómo funciona? Se había planificado introducir la dapagliflozina como un fármaco glucosúrico, diurético, antihipertensivo…, pero el resultado fue un descenso del 2,5 % en la mortalidad general en el transcurso de varios meses. Parece casi demasiado bueno para ser verdad.

Harriette Van Spall: Efectivamente. El mecanismo exacto no está del todo claro, pero puede que tenga... Tiene algo de efecto diurético, antinflamatorio y, obviamente, actúa en el canal SGLT-2. Por lo tanto, los efectos son multifactoriales y todavía se siguen identificando.

Este fármaco debe considerarse en pacientes sintomáticos con HFrEF con una terapia óptima siguiendo las guías clínicas —esto es, un tratamiento de base con inhibidores del receptor de angiotensina-neprilisina, β-bloqueantes y antagonistas del receptor mineralocorticoide— que siguen estando sintomáticos a pesar de recibir la dosis objetivo. Los inhibidores de SGLT-2 no deben usarse en los pacientes con diabetes mellitus tipo 1, ni en pacientes hipotensos, hipovolémicos o con una enfermedad renal importante. Es importante seguir cuidadosamente la situación del volumen, ya que estos fármacos tienen algo de efecto diurético. En algunos pacientes tal vez sea necesario reducir la dosis de diurético de asa.

También es importante revisar los resultados y los efectos adversos potenciales en los pacientes. Los efectos adversos observados en el ensayo DAPA-HF fueron similares a los del grupo con placebo, pero en otros estudios con inhibidores de SGLT-2 ha habido algunas reacciones adversas que los pacientes deben conocer. Pueden incluir infecciones generales, urinarias y, por supuesto, hipoglucemia. En pacientes con volumen sanguíneo reducido o con diabetes mellitus tipo 1, estos fármacos pueden causar cetoacidosis diabética. En pacientes que toman canagliflozina, otro inhibidor de SGLT-2 que no ha sido examinado para la HFrEF, se debe tener cuidado al utilizar digoxina, ya que la administración simultánea de ambos fármacos puede aumentar la concentración de digoxina en plasma. Es algo que hay que tener en cuenta entre las interacciones medicamentosas.

Esto es una especie de “vista de pájaro” del ensayo DAPA-HF.

Roman Jaeschke: Tengo una pregunta más. Eres es una de esas personas que tiene fama de captar pronto las nuevas ideas.

Harriette Van Spall: Estás siendo muy amable.

Roman Jaeschke: ¿Los inhibidores de SGLT-2 ya forman parte de guías de práctica clínica? ¿De no ser así, cuáles son sus predicciones sobre lo que va a suceder?

Harriette Van Spall: Sí, han sido incorporados en la última actualización de las guías canadienses, pero todavía no están aprobados por el Health Canada para su uso en la HFrEF sin diabetes mellitus. Ciertamente los estamos utilizando en personas diabéticas con factores de riesgo cardiovascular, enfermedad cardiovascular establecida y con HFrEF.

He de admitir que ha habido algunos usos fuera de la ficha técnica en pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática. En un futuro cercano esperamos obtener la autorización de uso. Esto ha sido autorizado en los Estados Unidos por la FDA (Food and Drug Administration). Es el primer país en adoptar fármacos. Lo normal es que un fármaco nuevo, antes de ser autorizado aquí, en Canadá, obtenga la autorización primero en Estados Unidos.

Roman Jaeschke: Muchas gracias por esta parte de la entrevista. Se la agradezco. En la siguiente parte vamos a hablar sobre otros aspectos del tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Gracias.

Harriette Van Spall: Es un placer. Gracias.