COVID-19: gotitas, aerosoles y mascarillas

El Dr. Mark Loeb, profesor en el Departamento de Patología y Medicina Molecular de la McMaster University, se ha reunido con el Dr. Roman Jaeschke para aclarar la diferencia entre gotitas y aerosoles, y entre mascarillas quirúrgicas y mascarillas N95.

Roman Jaeschke (MD, MSc): Buenos días, bienvenidos a otra edición de McMaster Perspective. Tengo el placer de presentarles de nuevo al Dr. Mark Loeb, editor de la sección de enfermedades infecciosas del manual McMaster Textbook of Internal Medicine y jefe de la sección de Enfermedades Infecciosas de la McMaster University.

Mark, quería hablar contigo porque oigo hablar mucho de temas a los que francamente no he prestado mucha atención, que son las gotitas, los aerosoles y las mascarillas de distinto tipo. ¿Por qué crees que se da tanta importancia a estos términos? ¿Cuál es la razón de que haya este tipo de interés, si no controversia? Te cedo la palabra.

Mark Loeb (MD, MSc): Creo que el interés especial es que hay una creencia —si separamos estos conceptos— según la cual el término “aerosolizado” se refiere a que las partículas se trasladan a muy larga distancia, tal como sucede en infecciones como el sarampión; mientras que una gotita, por ejemplo, se comporta de manera más semejante a otros virus respiratorios, normalmente como la gripe, y el riesgo existe solo a corta distancia.

Pero creo que este tipo de dicotomía entre gotitas y partículas aerosolizadas cambia en términos de la ciencia de los aerosoles. Por lo general, tradicionalmente o incluso hoy en día —si consideramos la Organización Mundial de la Salud (OMS), así como probablemente los Centers for Disease Control and Prevention (CDC)— hay una distinción en términos del tamaño de las partículas de 5 µm. En otras palabras, las partículas de mayor tamaño de 5 µm se consideran gotitas, mientras que las de menor tamaño se consideran aerosoles. La realidad es que esta distinción de 5 µm, basándose en la ciencia de aerosoles, probablemente es incorrecta. Es probable que la diferencia sea diez veces mayor. Por lo tanto, serán unas partículas de cerca de 50 o 60 µm las que marquen la diferencia entre gotitas grandes y aerosoles. Hay datos —repito, es una evidencia experimental— provenientes de la ciencia de aerosoles que sugieren que existe una gama de partículas y que nuestras distinciones tradicionales son artificiales y en realidad no están avaladas por ninguna prueba científica.

De hecho, los científicos de aerosoles de momento afirman que están revisando de nuevo la literatura sobre el tema y que ni siquiera saben de dónde surgió dicha distinción, por lo que quizá haya datos no publicados o quizá no. Dicen que no hay una clara distinción, ya que realmente cuando alguien tose o respira, las partículas pueden tener distintos tamaños. Algunas pueden ser gotitas grandes y otras tener forma de aerosoles que, según ellos, se definen simplemente como partículas que flotan en el aire.

Creo que es razonable revisar esta evidencia y aquello que transmite la ciencia de aerosoles. La verdadera pregunta es si esto realmente marca una diferencia en cuanto al manejo de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) en los hospitales. A estas alturas, diría que en el ámbito del cuidado de la salud no hay mucho que realizaríamos de forma diferente, sin importar cómo conceptualicemos estos dos términos, gotitas frente a aerosoles.

Roman Jaeschke: Bien, Mark, si me permites resumir lo que has dicho hasta ahora, existen gotitas, que básicamente caen por gravedad a cualquier superficie, y hay aerosoles que flotan en el aire. La distinción radica más bien en sus cualidades físicas que en el tamaño. Parece que el tamaño es arbitrario —estoy pensando ahora en el valor p, que es otro valor arbitrario que contiene 5 [p <0,05]—, parece que en este caso también son 5 µm y este valor es artificial, por lo que me está diciendo. Por lo tanto, es probable que exista más bien toda una gama y una continuidad que la dicotomía. ¿Cuáles son las implicaciones clínicas que se derivarían de esta observación en términos de propagación de la COVID-19 y en cuanto a qué hacer para evitar el contacto con este virus?

Mark Loeb: Creo que si nos centramos primero en el ámbito del cuidado de la salud, no está claro qué implicaciones clínicas pueden destacarse —si las hay—, ya que sabemos que la mayoría de las pruebas, particularmente en el ámbito sanitario, sostienen que la transmisión ocurre a corto alcance, a unos pocos pies. No importa si lo que se transmite a pequeñas distancias son gotitas grandes o aerosoles respiratorios. Realmente esto no queda claro. Pero esto significa que no existe una prueba clara de que nuestro modo de manejar este asunto sea incorrecto: lo que llamamos precauciones en la transmisión por gotitas, y usar mascarillas cuando no se realizan procedimientos que generan aerosoles, al menos esto es lo que estamos haciendo en Canadá.

Hay una controversia sobre si debemos llevar puestas mascarillas médicas o mascarillas N95. El caso es que las mascarillas N95 poseen una capacidad de filtración mucho más alta y llegan a filtrar el 95 % de las partículas muy pequeñas, porque se someten a pruebas con partículas de 0,3 µm, mientras que las mascarillas quirúrgicas presentan una filtración muy variable, pero realmente no sabemos qué significa esto en el ámbito hospitalario. Claramente, hay opiniones divergentes: las de algunos científicos de aerosoles, quienes creen que cualquiera debe llevar una mascarilla N95; y, por otro lado, las de los epidemiólogos clínicos y médicos de control de infecciones, quienes piensan que en un contexto sin procedimiento relacionado con la generación de aerosoles —esto es, en la atención médica de rutina— son adecuadas las mascarillas médicas.

Muchas de estas creencias, digamos, vienen determinadas por las propias concepciones y por la formación, pero esta última condiciona también el tipo de datos a los que se les da mayor importancia. Por ejemplo, los epidemiólogos clínicos como tú y como yo, vamos a dar prioridad a los ensayos clínicos aleatorizados (ECA), frente a los biólogos especialistas en aerosoles, para quienes serán más importantes los diseños experimentales; a menudo con unas partículas que, en primer lugar, ni siquiera son infecciosas.

Roman Jaeschke: Quiero hacer de abogado del diablo y voy a facilitarte la primera parte de la respuesta a mi siguiente pregunta. ¿Por qué no proporcionarles mascarillas N95 a todos? Esta es la pregunta y mi primera parte de una respuesta es: trabajando en la unidad de cuidados intensivos, puedo sobrevivir todo el día con una mascarilla quirúrgica puesta, pero es casi imposible que pueda llevar la mascarilla N95 continuamente durante varias horas. Esa es mi primera respuesta. Hay un problema con las N95 para un uso general y en todo momento. ¿Se le ocurren otros?

Mark Loeb: Bueno, hay un número de factores. Primero, está la cadena de suministro. Se podría decir que el acceso a las mascarillas N95 en todo el mundo es todavía muy limitado, por lo que si queremos asegurar las N95, sería preferible reservarlas para cuando los trabajadores sanitarios se encuentren en una situación de alto riesgo.

Esta es una de las razones y has mencionado además la posibilidad de incumplimiento: las personas no son capaces de permanecer con una mascarilla N95 durante largos períodos de tiempo debido al malestar, a causa las cefaleas. En algunos usuarios las mascarillas provocan moratones, etc.

Sin embargo, mi opinión sobre toda esta cuestión es que en medicina, por ejemplo, cuando consideramos las intervenciones... incluso en la exploración de enfermedades infecciosas y de vacunas, realizamos ECA para que nos indiquen si una vacuna dada es eficaz o no, ¿verdad? No nos basamos solo en datos preclínicos, ni en datos experimentales que no hayan sido evaluados en personas. Sobre la base de esto, aplicaría la misma filosofía con las mascarillas médicas. Se trata de equipamiento diseñado para proteger a las personas y puede tener implicaciones importantes, ¿verdad? Se parecen a una vacuna en que el no usar la mascarilla facial adecuada puede conllevar la infección. Por eso creo que la mejor estrategia es realizar un ECA para comparar las mascarillas N95 con las médicas en un entorno de bajo riesgo, que es lo que estamos llevando a cabo ahora en la McMaster University. Estamos realizando un ensayo en Canadá y a nivel internacional para examinar esta cuestión.

Roman Jaeschke: Bien, a modo de resumen, ya que ambos trabajamos en áreas clínicas, todavía nos parece aceptable tanto usar mascarillas quirúrgicas fuera de los procedimientos específicos relacionados con la generación de aerosoles, como aconsejar su uso a otras personas, salvo que aparezcan mejores datos que digan lo contrario; especialmente si estos datos contrapuestos favorecieran una intervención menos conveniente, más costosa y menos accesible. ¿Es esta también tu opinión?

Mark Loeb: Sí, es correcto y no es una teoría sin base ninguna. También se fundamenta en revisiones sistemáticas de unos RCT que en este momento realmente no demuestran —no son del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2), sino de la gripe u otros virus respiratorios— una diferencia significativa entre las mascarillas N95 y las mascarillas médicas. Es verdad que para algunos de estos ensayos, los intervalos de confianza son amplios y es necesario realizar ECA específicos sobre el SARS-CoV-2, pero la mejor evidencia disponible no sugiere que haya riesgo relacionado con no usar la mascarilla N95.

Roman Jaeschke: Todavía hay una indeterminación clínica.

Ya que te tengo aquí, Mark, ¿puedes compartir algún comentario sobre el cubrirse los ojos con gafas, visores o gafas de protección?

Mark Loeb: Sí, hay datos observacionales al respecto. Una vez más, son liderados por estudios realizados en la McMaster University que sugieren que cubrirse los ojos con máscaras faciales o gafas de protección reduce sustancialmente el riesgo. Igualmente en este caso, los resultados no se basan necesariamente en los datos sobre el SARS-CoV-2. Se basan en los datos sobre el síndrome respiratorio agudo grave (SARS) y el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS), pero esto es lo que sugieren. Sin embargo, no conozco ningún ECA en esta área.

Roman Jaeschke: Bien, ante la ausencia de nada mejor utilizaremos mascarillas, al menos las quirúrgicas, mantendremos distancia de al menos un metro, si no mejor de 2, y protegeremos nuestros ojos, ya sea con gafas de visión, gafas de protección o pantallas. ¿Es razonable este consejo por el momento?

Mark Loeb: Sí, creo que es un consejo muy razonable e incluye la mejor evidencia disponible actualmente.

Roman Jaeschke: Muchas gracias. Estaremos pendientes de los nuevos datos y los resumiremos para nuestros oyentes cuando estén disponibles. Doctor Loeb, muchas gracias por su tiempo.

Mark Loeb: No hay de qué.