Terapia antiplaquetaria en la enfermedad de las arterias coronarias

El Dr. Matthew Sibbald es profesor asociado en la División de Cardiología de la McMaster University y cardiólogo intervencionista de la Hamilton Health Sciences.

¿Qué hay que tener en cuenta a la hora de elegir o realizar un cambio de agentes antiplaquetarios en pacientes con enfermedad de las arterias coronarias (EAC)?

Matthew Sibbald (MD, MHPE, PhD): No ocurre a menudo que tengamos que realizar un cambio de agentes antiplaquetarios. Actualmente, la mayoría de los médicos utilizan una combinación de clopidogrel, ticagrelor y prasugrel. El ticagrelor y el prasugrel producen una inhibición plaquetaria más potente a través del receptor P2Y₁₂.

Cuando pensamos en cambiar de un fármaco a otro, normalmente tenemos un motivo para ello. Bien estamos tratando de intensificar el tratamiento porque el paciente ha tenido un acontecimiento recurrente o una trombosis del stent por recibir aspirina y clopidogrel solos, o bien intentamos desintensificar el tratamiento debido a que el paciente ha tenido un acontecimiento de sangrado. A veces tratamos de desescalar el tratamiento o cambiar a otro porque los pacientes han reportado un efecto secundario relacionado con uno de los medicamentos antiplaquetarios. Creo que el motivo principal y el modo de cambiar fármacos dependen de si vamos a intensificar o desescalar el tratamiento.

Al intensificarlo, creo que es lógico administrar una dosis de carga del nuevo agente. Aunque el paciente reciba ya clopidogrel y quizá incluso se le administre una dosis de carga de clopidogrel, en caso de presentar un infarto de miocardio (IM) nuevo, el ensayo PLATO (Platelet Inhibition and Patient Outcomes) recomendaría haberle administrado además una dosis de carga adicional de 180 mg de ticagrelor. El fármaco demostró una reducción en los acontecimientos a las 6 horas de administrar la dosis de carga. Algo semejante ocurre con el prasugrel. Creo que la evidencia existente sugeriría que la administración de una dosis de carga en el contexto de la intensificación del tratamiento parece razonable.

Si se está intentando desescalar el tratamiento debido a que el paciente ha tenido un sangrado, probablemente no tiene sentido aplicarle una dosis de carga del fármaco. Lo aplicaría a una dosis habitual de mantenimiento. Esto normalmente significa volver al clopidogrel en lugar de al ticagrelor o al prasugrel.

Por último, cuando cambiamos el fármaco por efectos secundarios, creo que aún no está decidido cómo hacerlo, pero cualquiera de las opciones tiene sentido.