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La Dra. Menaka Pai, profesora asociada de hematología y tromboembolismo de la McMaster University y copresidenta del Grupo de Desarrollo de las Guías de Práctica Clínica de COVID‑19 de Ontario, charla con Roman Jaeschke sobre el manejo anticoagulante y antitrombótico en pacientes hospitalizados con COVID-19.
Roman Jaeschke (MD, MSc): Buenas tardes. Bienvenidos a otra edición de McMaster Perspective. Tengo el placer de presentarles a la dra. Menaka Pai, quien no solo me asesora a mí, sino a todos nosotros en Ontario en cuanto a los distintos aspectos del tratamiento de la COVID-19, incluida la terapia o la prevención antitrombótica. Menaka, en 2 horas empiezo una guardia en el hospital y veré a gente con COVID-19, de hecho serán los únicos pacientes a los que veré. Veré gente con ventilación mecánica, ventilación invasiva, con alto flujo y bajo flujo, y probablemente también sin oxígeno. ¿Quién debería recibir qué? Una pregunta fácil.
Menaka Pai (MD, MSc): Es una pregunta muy difícil. Dr. Jaeschke, como sabes, soy hematóloga y médica especializada en trombosis, así que he tenido la suerte de charlar con gente mucho más inteligente que yo en nuestra Mesa Científica: intensivistas, neumólogos, internistas generales que siguen luchando con esto, así que déjame decirte lo que hemos decidido en Ontario, ya que siendo realistas, hay que poner en práctica ciertos protocolos de alguna manera. Nosotros lo hemos hecho de la siguiente. Si eres un paciente que no necesita oxígeno suplementario, cuentas como leve; si eres un paciente que necesita oxígeno de bajo flujo, cuentas como moderado; y si eres un paciente que necesita oxígeno de alto flujo, ventilación mecánica u oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC), cuentas como crítico. Hemos intentado alejarnos de la separación entre "pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI)" y "pacientes de planta", ya que como sabes, en esta pandemia se están tratando pacientes críticos en planta porque no hay sitio para ellos en la UCI.
Por lo tanto, para determinar quién recibe qué, estamos usando este esquema y creemos firmemente que la dexametasona y el tocilizumab son terapias muy útiles para los pacientes críticos, y también para los moderados. Creemos que es crucial prevenir la inflamación lo antes posible. El remdesivir es algo más complicado. Entonces, ¿cuándo usamos el remdesivir? Sabemos que podría ser efectivo en los pacientes con oxígeno de alto flujo. No hay pruebas sólidas que lo demuestren, pero estamos bastante seguros de que no es efectivo en los pacientes que lleven formas de ventilación más agresivas. Y luego queda la pregunta del millón: "¿Quieres saber lo que pienso de la anticoagulación?"
Roman Jaeschke: Por supuesto.
Menaka Pai: Vale, pues esta pregunta es complicada, ya que no solo importa lo grave que esté el paciente, sino también la calidad de los datos. Te cuento lo que sabemos. Sabemos que tenemos datos adjudicados y revisados por pares para la anticoagulación terapéutica en pacientes críticos, y que esta no es superior a la profilaxis de tromboembolismo venoso (TEV). Así que si vas a trabajar en la UCI, de momento no les des nada más que profilaxis de TEV. Hay un estudio sobre una profilaxis de dosis intermedia, el REMAP-CAP, que está comparando la prevención a dosis bajas e intermedias para los pacientes críticos. Esto sería importante. Pero la anticoagulación a dosis terapéuticas no es viable. No mejora los resultados de los pacientes. En los pacientes moderados la cosa se complica un poco, ya que a día de hoy 13 de mayo, la verdad es que no tenemos datos adjudicados publicados. Básicamente solo tenemos una nota de prensa, y sé que los investigadores se están esforzando al máximo, pero no tenemos datos definitivos. La nota de prensa, que contiene datos preliminares no adjudicados, sugiere que la anticoagulación a dosis terapéuticas podría mejorar el número de días sin soporte orgánico, así que podría prevenir que sus pacientes moderados acaben en la UCI. Podría mejorar la supervivencia. Pero es complicado. Como metodóloga de guías que se encarga de elaborar recomendaciones, tengo bastantes dudas con respecto a lo que todavía no tiene datos adjudicados, es bastante complicado. Creo que, en este caso, tenemos que evaluar a cada paciente de forma individualizada y recurrir al arte de la medicina.
Roman Jaeschke: Aplicaremos el arte, entonces. Creo que es tanto negativo como tranquilizador que no seamos los únicos del mundo que no sabemos, y que usamos nuestro mejor criterio para evaluar el riesgo de hemorragia y para pasar de dosis preventivas a intermedias, y como decías, a dosis completas en esas personas que están lo suficientemente enfermas para estar en el hospital, pero que todavía no reciben flujos altos. Por muy artificiales que sean estos puntos de corte, cualquiera de estas opciones es posible. Tengo la firme sospecha —o la esperanza— de que entre el 13 de mayo y el 13 de junio habremos aprendido más. Mientras tanto, tu respuesta me sirve de ayuda para esta noche, así que gracias.
Menaka Pai: Gracias, Dr. Jaeschke.
Roman Jaeschke: Gracias, Dra. Pai. Cuídate. Adiós.
