Los 3 avances recientes más importantes en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria

El Dr. Bram Rochwerg es profesor asociado en el Departamento de Cuidados Intensivos en la Universidad McMaster, investigador y director médico de la unidad de cuidados intensivos del Juravinski Hospital.

Si tuviera que mencionar los 3 avances recientes más importantes en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria, ¿cuáles serían?

Bram Rochwerg (MD, MSc): Hola, soy Dr. Bram Rochwerg. Trabajo como intensivista en la McMaster University en Hamilton, Ontario, Canadá. Me han preguntado cuáles han sido los avances o cambios más importantes en el manejo de los pacientes con insuficiencia respiratoria en los últimos 5-10 años.

Hay varias cosas que me vienen a la cabeza. La primera es que, por lo menos en los pacientes que aún no están intubados, el uso de la cánula nasal de alto flujo ha aumentado y tenemos evidencia cada vez mayor que sugiere que este manejo reduce el riesgo de intubación. En mi unidad de cuidados intensivos (UCI) hemos reducido drásticamente el número de unidades de alto flujo, y ahora usamos las cánulas nasales de alto flujo de forma bastante generalizada en urgencias, en planta y en pacientes de UCI. Este ha sido un cambio importante, nos ha dado una buena herramienta para prevenir la intubación y mejorar los resultados de los pacientes.

Creo que los demás cambios que he visto se han producido en los pacientes que ya necesitan intubación en un contexto de síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Sin duda, la titulación de la presión positiva al final de la espiración (PEEP) es algo que ha evolucionado mucho en los últimos tiempos, y probablemente la tendencia general ha sido usar más PEEP. Más allá de eso, en los últimos años creo que lo que se ha hecho es individualizar la PEEP de distintas maneras, por ejemplo con estudios a pulmón abierto, balón esofágico, tomografía de impedancia eléctrica (TIE) y otros dispositivos. Creo que en este sentido se han visto muchos cambios últimamente.

La parálisis es otro adyuvante que ha experimentado mucha evolución y altibajos. Creo que sigue habiendo bastante incertidumbre en cuanto al mejor uso de la parálisis en pacientes con hipoxia refractaria o incluso SDRA grave y sobre si la infusión produce mayores beneficios que la dosificación por balón. Yo mismo he intentado ser más cuidadoso al usar parálisis, sobre todo en los pacientes con SDRA seria o grave.

En esta misma población, un cambio dramático que se ha acentuado por la COVID-19 es el uso de la pronación. Antes, al principio de mi carrera, probablemente... No pronaría casi nunca. Me parece que pronar a los pacientes con SDRA grave se ha convertido en una parte integral de mi práctica y, sobre todo al trabajar en la UCI de COVID-19 estas últimas semanas, solemos hacer rondas de pronación. Más de la mitad de nuestra unidad va cambiando de posición desde la mañana hasta la noche. Por supuesto, este cambio ha estado muy impulsado por los resultados del estudio PROSEVA y los datos posteriores que han demostrado beneficios.

Hay modalidades interesantes que creo que cambiarán nuestra práctica en los próximos años. En esta población, ha aumentado la disponibilidad y el uso de la oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC), no solo en los casos de SDRA refractaria, sino incluso en los casos de SDRA grave, para conseguir una ventilación protectora pulmonar. Creo que el uso de la OMEC va a extenderse aún más. Pero no solo eso... Las capacidades para administrar OMEC serán menos exigentes y no precisarán de tantos recursos, ya que las máquinas serán cada vez más pequeñas, las posibilidades de administrar OMEC mayores, y las cánulas más pequeñas y fáciles de usar.

Por lo tanto, creo que ha habido bastantes cambios, no cabe duda, pero preveo que los próximos 5, 10 o 15 años no serán diferentes en este sentido.