¿Cómo diferenciar la miositis de la miopatía no inflamatoria?

El Dr. Bhaskar Dasgupta es profesor de reumatología en el Southend University Hospital, Reino Unido, profesor honorario de la Essex University, experto internacional y líder de opinión en arteritis de células gigantes y polimialgia reumática.

¿Cómo diferenciar a los pacientes con miositis de los con miopatía no inflamatoria en la práctica clínica? ¿Se puede descartar la miositis si los niveles de creatina cinasa se encuentran dentro del rango de referencia? ¿Cuándo hacer una resonancia magnética muscular y cuándo una biopsia?

Bhaskar Dasgupta (MB BS, MD): La principal diferencia entre los pacientes con miositis y los pacientes con miopatía no inflamatoria radica en el inicio de la enfermedad. La miositis tiende a debutar de una forma brusca o aguda, mientras que las miopatías no inflamatorias suelen producirse a largo plazo y pueden progresar gradualmente.

En la miositis, también se observan los signos cutáneos típicos de la dermatomiositis, que se deben analizar con mucho, mucho cuidado, y también se ven asociaciones con otras enfermedades del tejido conectivo. Los pacientes pueden presentar signos indicadores de una neoplasia maligna subyacente, como pérdida de peso y otros síntomas sistémicos, mientras que en las miopatías no inflamatorias esto no se observa. Lo que hay que buscar, especialmente en una miopatía no inflamatoria, es otras causas metabólicas o alguna causa toxicológica para la debilidad muscular.

Es fundamental determinar que el paciente no esté tomando fármacos que causen debilidad muscular. Me estoy refiriendo a los esteroides. Sin duda alguna, el uso a largo plazo de esteroides causa miopatía esteroidea. También hay que fijarse en el consumo de alcohol. A largo plazo, las personas que abusan del alcohol desarrollan debilidad muscular. Por supuesto, las estatinas también pueden causar miopatía. También hay causas toxicológicas para la miopatía. Hay que buscar posibles intoxicaciones, como el botulismo, la intoxicación por organofosforados y otros venenos neurotóxicos, en caso de miopatía inflamatoria. Básicamente, en la miopatía no inflamatoria hay que buscar causas metabólicas e inducidas por fármacos.

¿Puede haber miositis si los niveles de creatina cinasa se encuentran dentro del rango de referencia? Sí, puede, pero son excepciones. En general, la miositis se asocia a un aumento de la creatina cinasa. Pero a veces —sobre todo lo hemos visto en pacientes con cáncer— hay miopatías con los niveles de creatina cinasa totalmente normales.

Esto nos lleva a contestar la tercera cuestión, es decir, ¿cuándo hacer una RMN muscular y cuándo una biopsia? En mi práctica, siempre que sospecho que un paciente tiene miopatía —ya sea inflamatoria o no—, suelo hacer una RMN, ya que te indica si el músculo ha sufrido atrofia durante mucho tiempo, si hay una inflamación activa, o si hay una fascitis que esté causando debilidad muscular. Por lo tanto, es crucial encargar una RMN de los músculos proximales, es decir, de los brazos y los muslos. Y es muy importante hacer la RMN porque hace falta seleccionar el sitio para la biopsia. Si quieres decirle al cirujano "quiero un trozo de tejido de esta zona", tienes que hacer una RMN antes y decir que quieres la biopsia de un grupo muscular específico para el diagnóstico.