Comentarios de los autores de SSC 2021: algunos aspectos del manejo de las infecciones

Un diálogo entre bambalinas sobre las guías de la Campaña para Sobrevivir a la Sepsis (SSC) de 2021 entre el Dr. Morten Hylander Møller, del Departamento de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Rigshospitalet de Copenhague, Dinamarca, y el Dr. Roman Jaeschke.

Roman Jaeschke (MD, MSc): Buenos días. Bienvenidos a otra edición de McMaster Perspective. Nuestro invitado de hoy es el Dr. Morten Møller. Morten, para empezar, ¿podrías presentarte y hablarnos un poco sobre ti?

Morten H. Møller (MD, PhD): Muchas gracias, Roman, y gracias por invitarme. Trabajo como intensivista y especialista en una unidad de cuidados intensivos (UCI) en Copenhague, Dinamarca. También investigo y trabajo en el desarrollo de varias guías, incluidas estas.

Roman Jaeschke: Y estas son las guías de 2021 de la Campaña para Sobrevivir a la Sepsis. Morten, ¿podrías resumirnos tu papel en la creación de las guías?

Morten H. Møller: Sí, muchas gracias. En general, las guías estuvieron dirigidas por 2 directores clínicos, Laura Evans y Andrew Rhodes, y un director en metodología, Waleed Alhazzani. Yo fui el codirector de una de las secciones, la de enfermedades infecciosas, y colaboré con el director clínico Joost Wiersinga, de Países Bajos.

Roman Jaeschke: Vale. Como sabes, muchos de nuestros lectores ya han visto estas guías de práctica clínica de la Campana para Sobrevivir a la Sepsis. Así que igual te voy a preguntar más sobre lo que ocurrió entre bambalinas. En tu sección, la de enfermedades infecciosas, ¿podrías contarnos cuáles fueron los efectos más sorprendentes de tu trabajo? ¿Algo que acabó siendo totalmente distinto de lo que esperabais cuando empezasteis?

Morten H. Møller: En general, me sorprendió positivamente el hecho de que usamos una metodología muy rigurosa y salió bien. Conseguimos seguirla desde el principio hasta el producto final, lo cual fue una sorpresa positiva. También me sorprendió que los debates de grupo fueron muy, muy constructivos y fructíferos. Eso fue bueno, me parece. Luego tuvimos algunas recomendaciones o cuestiones difíciles de abordar, podemos comentarlas después. Me sorprendió que... Creo que conseguimos ofrecer un enfoque de manejo con más matices que antes.

Roman Jaeschke: Entonces no ha habido grandes sorpresas clínicas en la sección de enfermedades infecciosas que puedas revelar. ¿Y qué hay de las guías de práctica en general? ¿Hubo algo que cambiara tu práctica después de haber participado en este proceso o que fuera sorprendente en cuanto a su formulación?

Morten H. Møller: Repito, me sorprendí para bien de que, en primer lugar, el panel que contaba con casi 60 personas fuera tan diverso. Había gente de regiones, edades, géneros, especialidades y experiencia diferentes. Esa también fue una sorpresa positiva. Otra fue que se dedicara una sección entera a los resultados a largo plazo, incluida la implicación del paciente. Eso resultó una sorpresa muy, muy positiva para mí, ya que no es algo que se suela ver, o eso creo. Y repito, hay recomendaciones complicadas, puede ser difícil llegar a un consenso del 100 %, tanto en la sección en la que estuve como en general en el panel al completo, pero creo que todos los debates fueron muy constructivos y fructíferos.

Roman Jaeschke: Vale. Entonces, sorpresas positivas de momento.

Morten H. Møller: Efectivamente.

Roman Jaeschke: Vamos a pasar a algunas recomendaciones específicas de tu sección. Vamos a abordar el debate de la ventana de 1 hora para administrar antibióticos. ¿Hubo algún debate que merezca la pena conocer?

Morten H. Møller: Esta fue una recomendación difícil y que ya se había debatido mucho con anterioridad. En el panel, llegamos al consenso de que esta era una cuestión totalmente prioritaria que se debería incluir. También decidimos que nos gustaría ofrecer un enfoque con más matices sobre cómo gestionar el tiempo de administración de antibióticos en los pacientes con sepsis. Intentamos hacerlo incluyendo información sobre la probabilidad de infección —que podía ser baja o alta— y el estado de los pacientes, es decir, si están en shock séptico o no. Creo que con estos 2 parámetros, logramos lo que nos propusimos: un enfoque con más matices. También creo que hay una gráfica buena en las guías que se puede usar a la cabecera del paciente. Dicho esto, la base de pruebas es más o menos la misma que hace 4 años, y su certeza no es alta. Es más bien baja o quizás muy baja en algunas cuestiones, esta incluida. Así que lógicamente necesitamos más investigaciones, y yo opino que el tiempo de administración de antibióticos es una prioridad.

Roman Jaeschke: Vale. Bueno, hablando del tiempo, ¿qué te parece la ventana de 6 horas para ingresar en la UCI? ¿Hubo algunas dudas sobre...? No es tu sección, pero es una sección general sobre la rapidez con la que hay que ingresar a los pacientes en cuidados intensivos. ¿Hubo alguna controversia aquí?

Morten H. Møller: Esto también se debatió porque... También tiene que ver con la organización local del hospital, y puede variar entre países con presupuesto bajo, medio o alto. Por lo que lógicamente esta también es una cuestión polémica. Pero, en general, los panelistas coincidieron en que ingresar a los pacientes enfermos con sepsis en la UCI probablemente mejore los resultados y la calidad de la atención. Esto es algo bueno, y por eso se sugirió.

Roman Jaeschke: Espero que mejore la atención al paciente. De lo contrario nos echarán del trabajo, lo cual no será bueno...

Morten H. Møller: Sí.

Roman Jaeschke: Otro tema que me gustaría que comentaras es el uso de biomarcadores. Me refiero a la procalcitonina y la proteína C-reactiva. ¿Podrías contarnos cómo se desarrolló el debate sobre el uso de estos estudios?

Morten H. Møller: Sí, esta también es una cuestión muy buena que priorizamos en el panel, creo que básicamente porque la procalcitonina se usa en la práctica clínica diaria. Nos quedamos con 2 preguntas. ¿Deberíamos usar procalcitonina para iniciar antibióticos? ¿Debería usarse para interrumpir o reducir la dosis de antibióticos? Después de analizar la literatura, propusimos una recomendación débil en contra de su uso para iniciar antibióticos, en comparación con el análisis de los signos clínicos. En cuanto a la interrupción o la reducción de la dosis de antibióticos, propusimos una recomendación débil a favor.

Roman Jaeschke: ¿La estás usando en tu propia unidad?

Morten H. Møller: No la estoy usando para iniciar el tratamiento con antibióticos —o no la estamos usando en mi unidad—, pero a veces la usamos para interrumpir o reducir las dosis. Lógicamente esto lo hacemos en combinación con los signos clínicos y la evaluación clínica, no es una prueba independiente.

Roman Jaeschke: Ahora 2 preguntas específicas sobre recomendaciones concretas. Una es sobre la cobertura empírica doble, un tema polémico siempre que lo hacemos en nuestra unidad. La otra es sobre la infusión prolongada con antibióticos β-lactámicos. ¿Podrías contarnos tu opinión al respecto?

Morten H. Møller: Sí. En cuanto a la primera, la terapia combinada, en esta edición de las guías la base de pruebas es más o menos la misma que en la anterior. Y, de nuevo, quisimos ofrecer un enfoque con más matices. Por eso incluimos datos sobre si los pacientes presentaban un riesgo alto o bajo de resistencia. Esto se debatió en el panel, tanto en nuestra sección como en el panel general, por supuesto. Creo que el enfoque que nos salió es razonable. Pero al igual que con el tiempo de administración, esta es una prioridad de investigación y necesitamos pruebas más sólidas. En cuanto a tu segunda pregunta sobre la infusión de β-lactámicos, propusimos una recomendación débil a favor. En realidad, la base de pruebas era extensa, por lo que la certeza era alta, pero acabamos dando una recomendación débil a favor a causa de otros factores, como la disponibilidad, la viabilidad y los costes. Creo que este es un buen ejemplo del debate exhaustivo que se ha dado en el panel, desde el análisis de pruebas hasta el marco de decisión para pasar de las pruebas a las recomendaciones.

Roman Jaeschke: ¿Por qué es difícil llevar a cabo esa infusión, en vez de bolos?

Morten H. Møller: Primero, hay problemas de costes. Además, la mayoría de pacientes necesitarían una vía central, lo cual puede suponer un problema en algunos sitios. Por otro lado, la infusión en una vía central ocupa esta vía, y eso puede ser un problema para algunos pacientes.

Roman Jaeschke: Pero si fuera posible utilizar una vía periférica adicional, el problema quedaría resuelto, ¿no?

Morten H. Møller: Sí.

Roman Jaeschke: ¿Los precios de los antibióticos varían, o es más bien el coste de la bomba y la infraestructura?

Morten H. Møller: Sí. Quiero decir, hay ciertos gastos asociados a las bombas de infusión, por ejemplo, y las vías. Esto puede ser un problema en países de presupuesto bajo y medio. Por eso no nos pareció justo emitir una recomendación fuerte.

Roman Jaeschke: Bueno, entonces quizás deberíamos empezar a hacerlo algo más a menudo en nuestras unidades. Has ofrecido un enfoque con matices, pero este enfoque con matices también...

Morten H. Møller: Al menos lo hemos intentado...

Roman Jaeschke: Y ha sido el caso de varias recomendaciones. Una de ellas es la primera de la que hablábamos, en la que se pone un énfasis diferente en la ventana de 1 hora según la probabilidad, alta o baja, de infección. Esto requiere recomendaciones sobre cómo hacerlo, cómo reconocer esa probabilidad. Acarrea ciertos problemas.
Y otra cuestión con matices: recomendáis un uso de antibióticos más corto que largo. ¿Podrías ponernos un ejemplo de lo que significa "más corto que largo"? ¿Un día frente a 3 días? ¿Una semana frente a 2 semanas? ¿Qué quisisteis decir con esto?

Morten H. Møller: Sí, ambas preguntas son muy válidas y buenas. Para la primera pregunta, es cierto que diferenciar entre pacientes de alto y bajo riesgo es fácil sobre el papel, pero en la práctica clínica diaria es más complicado. Y de nuevo, creo que esta es una prioridad de investigación. Por ejemplo, ¿cuándo deberías iniciar una terapia antifúngica empírica? Este es un problema, y coincido en que es más difícil de resolver en la práctica clínica diaria, eso seguro. En cuanto a la otra pregunta sobre la duración del tratamiento. Esto depende mucho del contexto, lógicamente, así que varía según la población y la enfermedad. Es decir, no se puede comparar la sepsis abdominal con la neumonía, por ejemplo, y así todo. Así que depende. En el material suplementario hemos presentado un resumen de los datos científicos, incluidas las definiciones de tratamiento corto y largo según los estudios originales. Esto podría aportar información sobre cuánto debería durar cada tratamiento. Pero, al igual que se destaca en otras recomendaciones, también hay que tener en cuenta el estado clínico de los pacientes. En cuanto a la reducción o la interrupción de los antibióticos, la procalcitonina también puede ser una prueba complementaria o proporcionar información adicional.

Roman Jaeschke: Cuando leí este material adicional... Tuve que recordar las cifras, en vez de consultarlas cada vez, y lo que se me quedó grabado es que un tratamiento corto duraba entre 5 y 8 días, y uno largo entre 10 y 14, o incluso 21 en general. ¿Estáis usando descontaminación selectiva en tu unidad?

Morten H. Møller: A veces, pero pocas. Muy pocas veces.

Roman Jaeschke: Bueno, ahora nosotros estamos usando clorhexidina con mucha frecuencia, como parte de la descontaminación o como sustituta, y como probablemente sepas, los datos científicos no son del todo fiables.

Morten H. Møller: Sí, exacto.

Roman Jaeschke: Última pregunta. Has participado en este proceso. ¿Hay algún cambio que ya hayas introducido en tu práctica como consecuencia de haber participado en las guías?

Morten H. Møller: De hecho, lo vamos a debatir en mi unidad. La semana que viene lo presentaré en mi unidad y debatiremos los aspectos fundamentales, incluido el posible cambio de práctica. Pero claro, ahora debo ser cauteloso y no divulgar nada. Tendremos un debate en nuestra unidad, haré una presentación y debatiremos si hay alguna área en la que deberíamos cambiar de práctica sobre la base de las guías.

Roman Jaeschke: ¿Puedes revelarnos lo que recomendarías? ¿O lo que crees que debería cambiar?

Morten H. Møller: Creo que algunas de las recomendaciones que hemos mencionado aquí, como el tiempo de administración y el uso de procalcitonina. Creo que es importante que saques estos temas en tu unidad.

Roman Jaeschke: De acuerdo, Morten, muchas gracias por atenderme, espero que esta conversación entre bambalinas les resulte útil a nuestros oyentes. Muchas gracias y que tengas un buen día.

Morten H. Møller: Muchas gracias, y de nada.

Roman Jaeschke: Gracias.