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El Dr. Simon Oczkowski, profesor asociado en el Departamento de Medicina de la McMaster University y coautor de las guías de la Campaña para Sobrevivir a la Sepsis de 2021, conecta con el Dr. Roman Jaeschke en el último episodio de McMaster Perspective para debatir el papel de las consultas sobre los objetivos de la atención en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y el manejo pos-UCI de los supervivientes de sepsis.
Roman Jaeschke (MD, MSc): Buenas tardes. Bienvenidos a otra edición de McMaster Perspective. Tengo el placer de recibir al Dr. Simon Oczkowski, uno de los panelistas de las guías de la Campaña para Sobrevivir a la Sepsis que se han publicado recientemente. Simon, ¿podrías presentarte para nuestros oyentes?
Simon Oczkowski (MHSc, MSc, MD): Sí, claro. Me llamo Simon Oczkowski. Soy médico de cuidados intensivos en Hamilton Health Sciences y miembro de los Departamentos de Medicina y Métodos de Investigación Sanitaria, Evidencia e Impacto en la Universidad McMaster. Tengo formación en epidemiología clínica y en ética, por lo que poseo un interés principal en los cuidados de pacientes terminales y la atención centrada en la familia. En estas guías me encargué de dirigir la parte metodológica de la sección de resultados a largo plazo y objetivos de la atención, una sección nueva de las guías.
Roman Jaeschke: Empecemos entonces por esa sección concreta. Me he leído las 10 o 15 recomendaciones que habéis formulado. La mayoría tienen sentido, por así decirlo. ¿Cómo crees que deben influir en nuestra práctica? Dentro de poco voy a intentar pedirte que resumas muchas recomendaciones, ¿pero que querrías transmitirles a los intensivistas?
Simon Oczkowski: Esta sección de las guías ha sido totalmente nueva, así que ninguna de sus cuestiones se habían abordado como sección propia. Un par de estas cuestiones —o sus variaciones— se habían abordado en iteraciones anteriores de las guías, pero la dirección de la Campaña para Sobrevivir a la Sepsis reconoció algo de lo que creo que toda la comunidad de cuidados intensivos se está dando cuenta cada vez más, y es que aumentar la supervivencia a la sepsis es obviamente el objetivo principal de las guías, y una parte de ello es la atención al paciente en su transición desde la UCI, desde el hospital, hasta su comunidad. Una cosa es sobrevivir, y otra sobrevivir bien. Y esta parte de las guías se disenó específicamente para abordar esta segunda cuestión. ¿Cómo maximizamos la recuperación? ¿Cómo maximizamos la calidad de la atención a los pacientes con sepsis, más allá de simplemente mantenerlos vivos?
Como esta era una sección nueva, una gran parte del trabajo lo hicimos con supervivientes de sepsis, expertos en postsepsis y recuperación pos-UCI para identificar las áreas en las que los clínicos probablemente se vayan a beneficiar más de las recomendaciones, así como las áreas en las que la práctica es más variable. Pasamos mucho tiempo pensando en cómo lo íbamos a enfocar. No teníamos la suerte de poder basarnos en iteraciones anteriores de las guías, con cuestiones claramente definidas. Así pues, también se ha reconocido que en cuanto a los resultados a largo plazo y los objetivos de la atención, las guías de la Campaña para Sobrevivir a la Sepsis intentan ser muy amplias [...], pueden implementarse en distintos entornos y países, con una perspectiva más o menos internacional, y se ha reconocido que no todos los pacientes son iguales, no todos los sistemas sanitarios son los mismos, y que muchas de estas intervenciones serán bastante heterogéneas en cuanto a cómo y dónde se llevarán a cabo.
Las áreas principales en las que decidimos centrar nuestras recomendaciones de esta sección nueva fueron, en primer lugar, los objetivos de la atención, es decir, identificar que los pacientes con sepsis y shock séptico presentan un riesgo alto de mortalidad. El panel, incluidos los pacientes, mostró un gran interés sobre cuándo deberíamos hablar sobre los objetivos de la atención, establecer los límites de la atención, hablar sobre cuándo deberíamos hacer una transición hacia un enfoque más propio de cuidados paliativos, porque no queremos [administrar] y los pacientes no quieren recibir tratamientos invasivos si no van a sobrevivir. La evidencia que pudimos usar para establecer cuándo deberían debatirse los objetivos de la atención, sobre todo en los pacientes con sepsis, fue muy escasa. Sí que encontramos alguna prueba de que los familiares percibían que las recomendaciones tempranas -según los ensayos, tempranas significaban en las primeras 72 horas- sobre los objetivos de la atención mejoran la calidad de la atención y la comunicación. Sobre esta base, formulamos una sugerencia a favor de evaluar los objetivos de la atención de forma temprana y reunirse con los familiares lo antes posible durante la hospitalización. No necesariamente cuando el paciente ingresa en el hospital o la UCI, pero sí durante la fase temprana. También hicimos una revisión exhaustiva de la literatura para dilucidar si hay algún desencadenante específico que debería motivar la conversación sobre los objetivos de la atención, por ejemplo comorbilidades subyacentes, la escala de evaluación de fallo orgánico secuencial (SOFA) u otras escalas de gravedad... Hay muy pocos datos científicos que nos ayuden a identificar a esos pacientes que tienen más probabilidades de beneficiarse de esas conversaciones sobre los objetivos de la atención.
No obstante, en cuanto a los cuidados paliativos, sí que encontramos evidencia, lo cual fue bastante sorprendente. Algunos de los estudios que se centraron en las consultas rutinarias de cuidados paliativos en la UCI, con base en criterios estandarizados, demostraron una mejoría en los síntomas de los pacientes y una menor duración de la estancia en la UCI. Sin embargo, algo sorprendente es que algunos de los estudios mostraron peores resultados relacionados con la familia, una menor satisfacción con la atención y un aumento de los síntomas del trastorno de estrés postraumático (TEPT). Para mí, probablemente esta haya sido la recomendación más sorprendente: la recomendación condicional en contra de las consultas formales rutinarias sobre cuidados paliativos. El panel sí que reconoció que era importante adoptar un enfoque de cuidados paliativos, lo cual incluye abordar el sufrimiento de los pacientes, así como los síntomas y el sufrimiento de la familia, por lo que incluimos una declaración de mejores prácticas a favor del enfoque de cuidados paliativos. Sin embargo, si se trata de las consultas rutinarias o los servicios de cuidados paliativos, en realidad hicimos una recomendación condicional en contra. Esto para mí fue muy contrario a la lógica, pero cuando analizamos los datos, la verdad es que no respaldaban las consultas de cuidados paliativos.
Roman Jaeschke: Me pregunto si tendrá algo que ver con que la gente percibe y entiende de forma distinta lo que son los cuidados paliativos. Porque según alguna mentalidad, y especialmente en el pasado, se asociaban al abandono del resto de tratamientos que no estuvieran dirigidos al control de los síntomas. Hoy en día, veo a los especialistas en cuidados paliativos más como consultores que nos ayudan a mantener la comodidad de los pacientes, mientras que al mismo tiempo se mantienen muchos otros tratamientos. Así que sospecho que la gente tiene diferentes conceptos.
Simon Oczkowski: El panel debatió largo y tendido sobre qué conclusiones sacar de esto, porque según nuestra intuición los cuidados paliativos son muy importantes, son un componente de la atención. Pero cuando analizamos los datos, nos dimos cuenta de que sugieren que las consultas rutinarias de cuidados paliativos no parecen ser útiles necesariamente. Pero todos reconocemos que los cuidados paliativos deben formar parte del conjunto de habilidades fundamentales del equipo que atiende al paciente. Es como dices, Roman, tiene que incorporarse en el plan de atención de una forma integral, en lugar de ser algo como "ahora pasamos a cuidados paliativos" o que el paciente ahora es "paliativo". Luego está esa percepción de abandono. El objetivo como intensivista es tomar el enfoque de cuidados paliativos e integrarlo en el resto de elementos de la atención.
Roman Jaeschke: Claramente es un concepto en evolución, que cada vez es más importante, como lo demuestra su primera inclusión en la Campaña para Sobrevivir a la Sepsis, ya que es una parte destacada de las guías. Hay una recomendación sobre la cual quería preguntarte. Era una sugerencia a favor de un programa de transición de cuidados paliativos en las transferencias a planta. ¿Podrías profundizar un poco?
Simon Oczkowski: Sí. Una de las áreas que los representantes de pacientes y familiares querían que abordase esta sección de las guías eran las transiciones de la atención. Las transiciones de la atención son de la UCI a planta, y de planta a casa. Los supervivientes de sepsis percibían estas transiciones como momentos de vulnerabilidad inmensa, ya que había lagunas potenciales en la atención al pasar de la UCI a planta. Las relaciones que habían establecido con los equipos de cuidados paliativos se cortaron de repente al pasar a planta o recibir el alta. Pues varias recomendaciones han abordado este tema. Los programas de transición posteriores a los cuidados paliativos... De hecho hay una gran cantidad de datos sobre esto: normalmente tienen forma de equipos de respuesta rápida o programas de seguimiento pos-UCI. Se han visto distintos tipos de programas, por lo general dirigidos por enfermeros, a veces con la participación de un médico. En estos programas, los pacientes que salieron de la UCI y pasaron a planta recibieron un seguimiento del equipo de la UCI —bien el enfermero o el médico— para asegurar que la transición de la atención se estuviera haciendo de forma segura, no se hubiera pasado por alto ningún aspecto importante del seguimiento y el paciente se hubiera transferido a planta de manera segura. La mayoría de estos estudios fueron observacionales, pre- y/o posobservacionales. Sin embargo, hubo indicios de una reducción de la mortalidad y el riesgo de reingreso en la UCI. Por lo tanto, además de que el paciente y los familiares afirman que "este es un momento donde nos sentimos muy vulnerables y estos programas de transición nos hacen sentirnos más cómodos", los datos científicos, aunque son de calidad baja, sugieren que, en efecto, estos programas mejoran potencialmente la seguridad de esa transición.
Roman Jaeschke: Bueno, eso me recuerda a algunos estudios más o menos recientes según los cuales cambiar el equipo que cuida del paciente aumenta notablemente la mortalidad, y a otro que decía que sacar a un paciente de la UCI fuera de las horas normales de trabajo duplica la mortalidad en comparación con sacarlo durante el día, lo cual probablemente tenga que ver con lo que estás comentando.
Simon, además de la Campaña para Sobrevivir a la Sepsis, según tengo entendido trabajas en otras guías de práctica clínica sobre ventilación no invasiva, transfusión... ¿Podría hacerte una última pregunta sobre la perspectiva más amplia con respecto a estas guías? Has participado en el proceso, probablemente en numerosas reuniones y conferencias. ¿Podrías comentar cómo influirá en tu propia práctica? ¿Qué vas a cambiar después de lo que has aprendido con tu participación? Cuéntame tus reflexiones.
Simon Oczkowski: Después de haber participado en la creación de guías de práctica clínica, lo que más me ha impactado es la baja calidad, o la baja certeza de las pruebas que tenemos para la mayoría de intervenciones que proporcionamos a los pacientes. Me llevo un poco de escepticismo sano, o eso creo, sobre muchas de nuestras prácticas y muchos de los dogmas que nos persiguen en la UCI. En este sentido, al trabajar en estas guías en los últimos años —ventilación no invasiva, oxigenoterapia de alto flujo, transfusión—, una de las cosas que me han sorprendido es que en realidad no estamos seguros de que lo que hacemos sea útil, igual deberíamos considerar no hacer ciertas cosas. Eso es por dos razones, una es el uso de recursos, por supuesto, y la segunda es que cada intervención que proporcionamos complica más la atención a los pacientes, cada intervención tiene consecuencias imprevisibles y un efecto dominó sobre el resto de intervenciones que realizamos. En general, cada vez estoy más a favor de los tratamientos no invasivos fáciles de iniciar e interrumpir, como la cánula nasal de alto flujo o la ventilación no invasiva. Estoy más a favor de las prácticas de transfusión restrictivas, excepto en las áreas en las que haya pruebas de que transfundir más es mejor, pero estas son relativamente escasas y aisladas.
Y lo último que me gustaría comentar es que... Últimamente he trabajado mucho con familiares de pacientes, y diría que como clínicos solemos centrarnos mucho en ayudar a que el paciente sobreviva, pero la experiencia que tienen los pacientes y las familias mientras los tratamos también es una parte muy importante de su camino hacia la recuperación. Si no prestamos atención a sus experiencias y no intentamos hacerlas lo más positivas y alentadoras posible, la impresión que se llevan, su motivación y su capacidad de recuperación pueden resentirse. Creo que en el futuro cercano obtendremos muchos más datos sobre el pos-UCI, sobre como optimizar la recuperación y ayudar a que la gente salga del hospital, pueda volver a casa, al trabajo, a retomar esas actividades que hacen que la vida merezca la pena. Creo que ahora me fijo mucho más en los puntos de vista de los pacientes y familiares, en las experiencias que tienen cuando los trato.
Roman Jaeschke: Bueno, una de las cosas más profundas que he leído la escribió hace unos años un compañero mío, decía que 10 años después de sobrevivir a la UCI, ningún paciente ni familiar se acordaría de lo bien que controlamos la glucosa o si usamos ventilación con volumen corriente bajo, pero probablemente se acordarán si nos sabíamos sus nombres y si nos comportamos con amabilidad y empatía. Así que muchas gracias por todo esto, enhorabuena por liderar esta nueva parte de la Campaña para Sobrevivir a la Sepsis, y espero volver a hablar contigo pronto. Gracias, Simon.
Simon Oczkowski: Genial, gracias, Dr. Jaeschke.
