¿Cuándo tomar antihipertensivos, por el día o por la noche?

En el último episodio de McMaster Perspective, Mitchell Levine —profesor del Departamento de Métodos de Investigación Sanitaria, Evidencia e Impacto de la McMaster University— debate con Roman Jaeschke sobre los efectos de tomar antihipertensivos en diferentes momentos del día.

Roman Jaeschke (MD, MSc): Buenas tardes. Bienvenidos a otra edición de McMaster Perspective. Me gustaría presentaros al profesor Mitchell Levine, quien nos hablará sobre situaciones clínicas a las que nos enfrentamos con frecuencia. Creo que tiene cosas muy interesantes que contarnos. ¿Por qué no te presentas para empezar?

Mitchell Levine (MD, MSc): Claro. Gracias, Roman. Soy Mitch Levine, farmacólogo clínico y epidemiólogo clínico. Por lo tanto, me interesa mucho cómo se usan los medicamentos y qué consecuencias tienen, ya que afectan a los pacientes en la vida real. Más o menos esa es mi formación y esos son mis intereses. Me encontré con un artículo que me dejó intrigado. De hecho, el tema en general me dejó intrigado. Trataba sobre los efectos de tomar medicamentos en diferentes momentos y sobre cómo podrían generar resultados diferentes.

Roman Jaeschke: Te refieres a diferentes horas, ¿verdad?

Mitchell Levine: Sí, a horas diferentes.

Roman Jaeschke: Vale, cuéntanos entonces directamente cuál es el tema que nos ocupa. ¿Cuál es la situación clínica?

Mitchell Levine: El tema que nos ocupa es si se deben recibir antihipertensivos por la mañana o antes de dormir. En la última década, se han publicado trabajos que sugieren que se deberían tomar por la noche, antes de dormir, en vez de por la mañana. Mi interés sobre esto... En realidad me topé con este tema cuando vi una solicitud de beca para estudiarlo hará unos 3 o 4 años. Alguien quería realizar un estudio para evaluar los efectos clínicos de los antihipertensivos en función si se tomaban por la mañana o por la noche. Los investigadores se basaron en bastantes publicaciones previas a su solicitud de beca que sugerían que la hipertensión se controla mejor y las tasas de eventos cardiovasculares disminuyen si los antihipertensivos se toman por la noche. Al ponerme a seguir el tema, me encontré con un artículo publicado hará dos años y medio, no solo el artículo sino también cantidad de críticas sobre él. Se convirtió en un asunto muy polémico. Lo que me interesaba era saber qué nos deberíamos creer y qué deberíamos hacer si nos basamos en este polémico artículo.

Roman Jaeschke: Danos un poco más de detalles.

Mitchell Levine: Vale. En ese estudio, llamado HYGIA, que contaba con 20 000 pacientes, se pudo ver que las personas que tomaban sus medicamentos antes de dormir experimentaron una reducción de eventos cardiovasculares de entre el 30 % y el 50 %. Era una reducción impresionante si comparamos con los pacientes que tomaban todos los antihipertensivos por la mañana. Y en estos pacientes... Podrían estar tomando un fármaco o varios, pero todos tenían que tomarse a la misma hora, ya fuera por la mañana o antes de dormir, lo que se decidió aleatoriamente. Los efectos fueron bastante impresionantes.

Se ha criticado mucho este artículo porque el efecto parecía "demasiado bueno para ser verdad". Cuando la gente piensa que algo es demasiado bueno para ser verdad, se pone escéptica y dice "Bueno, quizás ahí está el problema, no deberíamos creernos esto". Las críticas que leía no estaban muy bien fundadas. Se mostraban tan escépticos con los resultados que buscaban cualquier oportunidad de criticar el artículo para no tener que creérselo ni hacerle caso. En mi opinión, las críticas no eran muy válidas que digamos. Con el tiempo, decidí que... De hecho, yo mismo soy un paciente hipertenso. Tomo medicamentos. Así que empecé a tomarlos por la noche.

El tema es si debería decirles a los pacientes que se los tomen por la noche también. Siempre hay que analizar los riesgos y los beneficios. Al parecer, los beneficios son impresionantes. Se consigue una reducción enorme de los criterios de valoración cardiovasculares, ya sea infarto de miocardio (IM), muerte cardiovascular o ACV. Todos estos eventos disminuyen drásticamente con la pauta nocturna, en comparación con la pauta matutina.

Así que los beneficios son impresionantes. No obstante, también tenemos que pensar en los riesgos. En realidad, no parece haber mucho riesgo. Ya se han disipado las preocupaciones sobre si la presión sanguínea podría disminuir demasiado por la noche y causar algún síncope cuando los pacientes fueran al baño o se levantaran por la noche. En los 20 000 pacientes, no se notificó ningún evento adverso grave relacionado con caídas nocturnas, así que no parece que esto ocurra. ¿Qué otras posibilidades hay? ¿El tomar medicamentos por la noche podría empeorar otras enfermedades? Supongo que, en teoría, si un fármaco origina mucha relajación en el esfínter esofágico inferior, podría empeorar el reflujo gastroesofágico, pero no parece que esto haya resultado ser un problema importante tampoco.

¿Qué más preocupaciones hay con esto? Si estás tomando un diurético, ¿tendrás que levantarte al baño por la noche con más frecuencia? Si la dosis del diurético es bastante superior a la que usamos normalmente, es posible. La hidroclorotiazida a dosis muy bajas, por ejemplo, no aumenta el efecto diurético, así que no debería dar lugar a más visitas nocturnas al baño. Al final, hubo poquitos aspectos negativos. Y sin duda hubo muchos efectos positivos potenciales. La verdad es que parecía... Para decirlo de forma sencilla, la balanza de riesgos y beneficios se inclina claramente a favor de usar antihipertensivos por la noche, que es lo que he estado haciendo.

Roman Jaeschke: Yo he hablado con algunas personas que han escuchado tu presentación, que también está disponible en nuestra página [disponible en inglés aquí], y conozco por lo menos a tres doctores, digamos destacados, que han cambiado la pauta posológica de los antihipertensivos de matutina a nocturna. Tengo pensado enviar estas publicaciones a las personas encargadas de las guías de práctica clínica para la hipertensión, ya que algo sorprendente de las críticas es que las personas detrás de ellas son bastante eminentes en este mundillo. Una de las críticas era que nunca habían oído hablar de este estudio, mientras que ya llevaba varios años circulando. Así que veamos si darlo más a conocer influirá en la práctica. Creo que en el hospital se administran los antihipertensivos por la mañana. ¿Es eso cierto?

Mitchell Levine: Sí, es correcto. En general, estás en lo correcto, sí.

Roman Jaeschke: Entonces, la práctica actual es que la mayoría de pacientes reciben los antihipertensivos por la mañana. Y lo que has presentado parece ser "demasiado bueno para ser verdad" en cuanto a lo efectivo que sería administrarlos por la noche, antes de dormir.

Mitchell Levine: Creo que el motivo por el que los responsables de las guías se muestran reacios no es que... Si analizas la relación entre riesgos y beneficios... Pongamos que no hay nada de cierto en esto. En realidad, la relación entre riesgos y beneficios no tiene consecuencias negativas para el paciente si por alguna razón no se producen beneficios. Lo que creo es que tienen miedo de redactar unas guías que les hagan quedar como bobos si al final resulta que esto no era verdad. Por lo tanto, que esto no se incluya en las guías actualmente se debe más bien a su vulnerabilidad personal, no la de sus pacientes.

Roman Jaeschke: Bueno, a ver si nos enteramos algo más sobre el tema. Yo recomiendo profundizar en él a todo el mundo que esté interesado, y sabiendo cuántos de nosotros tratamos a pacientes con hipertensión o tenemos hipertensión, sospecho que a más de la mitad de los oyentes les podría interesar saber cuándo es mejor tomar los antihipertensivos, por la mañana o por la noche. Mitch, muchas gracias por esta información tan fascinante.

Mitchell Levine: No hay de qué. Gracias.

Roman Jaeschke: Hasta luego.