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El Dr. Zain Chagla —profesor asociado en la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad McMaster— y el Dr. Roman Jaeschke hablan sobre los últimos casos de viruela del mono y resumen los datos más importantes sobre su etiología, presentación y tratamiento.
Roman Jaeschke (MD, MSc): Buenos días. Me gustaría dar la bienvenida a nuestro consultor estrella en enfermedades infecciosas, Profesor Zain Chagla. El tema del día será la viruela del mono, un asunto que probablemente sea algo confuso para muchos de nosotros. Para prepararme para la entrevista, me puse a leer sobre viruela, varicela, viruela bovina, viruela del mono... Y se me mezcló todo. Zain, quizás merece la pena empezar con algo de contexto histórico.
Zain Chagla (MD, MSc): Sí, por supuesto. Existen esos 3 virus que has mencionado: la viruela, la viruela del mono, la viruela bovina y bueno, supongo que la varicela. Para marcar una línea de separación, me gustaría dejar claro que la varicela es la excepción, ya que se trata de un virus del herpes, un virus de la varicela-zóster. Pertenece a una familia totalmente diferente, con un genoma distinto, etc. Después, está esta familia de ortopoxvirus, que son virus de ADN grande, como la viruela, [la viruela del mono] y la viruela bovina.
La viruela, como sabemos, es una causa histórica de lesiones variólicas y alta mortalidad, es una enfermedad que arrasó con Europa y el resto del mundo en los siglos XVI, XVII y XVIII. Al final, Jenner desarrolló una vacuna a partir de un virus relacionado, el virus de la viruela bovina, el virus Vaccinia, que se usó para crear inmunidad a la viruela y dio el nombre de lo que hoy conocemos como vacuna.
Después, la viruela del mono se descubrió en los años 70 en monos, y después se ha observado en otros vectores animales y roedores en África subsahariana. En especial se han producido numerosos brotes en África central y occidental. Ahora, en las últimas dos décadas, ha habido algún brote suelto fuera de África subsahariana: en 2003 en Estados Unidos, asociado a roedores importados de África occidental; en 2017, 2018 y 2019 en viajeros, sobre todo de Nigeria; y últimamente se ha producido un brote importante que no está asociado a los viajes ni a las exposiciones a animales.
Roman Jaeschke: ¿Qué ha ocurrido? Esa es una de las preguntas. Y la otra: ¿por qué tanto interés de repente? Quiero decir, has mencionado que hay un brote. ¿Qué está pasando?
Zain Chagla: Buena pregunta. Como decía, la mayoría de eventos que se habían producido hasta ahora eran indirectos y estaban ligados a viajes de personas que habían estado en Nigeria o la República Democrática del Congo. Lo de ahora es diferente, ya que hay casos sin historial de viajes ni exposición a animales. Normalmente se trata de hombres gays o sea, que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH). Se está debatiendo si es de transmisión sexual, si el contagio se produce por contacto durante actividades sexuales, ya que se están presentando más lesiones genitales y la cantidad de casos es significativa. De hecho, este es el número de casos más alto que se ha reportado fuera de África central y occidental en toda la historia de la viruela del mono, desde 1970. Se está viendo en distintos continentes, numerosos países, y repito, sobre todo en la categoría gay/HSH, aunque hay algunos casos ajenos a esa población. Hay lesiones genitales y orales, el curso clínico es algo diferente de la presentación clásica de la viruela, por lo general los pacientes no se encuentran muy mal. Hay muchos que no han ingresado, pero los casos siguen aumentando. Con la vigilancia prospectiva, tenemos más oportunidades para diagnosticar e identificar pacientes, por lo que se están detectando más casos.
Roman Jaeschke: ¿Dirías que se está extendiendo rápido o lento? ¿O de forma constante?
Zain Chagla: A ver, si lo comparas con la COVID-19, el crecimiento es mucho más lento. Se ha estimado una tasa de reproducción de ~1,2 o 1,3, así que no hay tanta gente que se infecta a partir de un caso aislado. Creo que hay otras características que... Ahora estamos viendo mucha más propagación, pero esto podría deberse a que se está identificando más fácilmente, se está buscando más. Sobre todo si te fijas en algún cuadro clínico de los primeros casos en Inglaterra o Canadá, podría confundirse muy fácilmente por otra enfermedad ulcerosa genital, como el herpes simple, la sífilis, el chancroide y otras infecciones. A menudo puede haberse resuelto con un manejo sindrómico, sin necesidad de realizar un diagnóstico clínico o microbiológico. Ahora que se ha identificado como un problema potencial en esta población, cada vez más gente se está haciendo pruebas y se están diagnosticando como debe ser. También hay rastreo de contactos, lo que ayuda a identificar más casos.
Roman Jaeschke: ¿Qué presentación suele tener la enfermedad? ¿Qué síntomas deberían alarmarnos?
Zain Chagla: Antes de esta cohorte de 2022, la presentación típica de la viruela del mono era un período de incubación de entre 5 y 20 días, seguido por un síndrome pseudogripal de entre 1 y 4 días, y después la aparición del sarpullido. El sarpullido empieza con máculas, después se transforman en pápulas, vesículas, pústulas y al final se ulceran. Suele ser más visible en la cara, y menos en el tronco, pero puede afectar a todo el cuerpo, genitales incluidos. La mortalidad es relativamente baja por lo general. De acuerdo con los datos de África central, es de ~3 %, aunque estos datos están mucho más sesgados en poblaciones con altos niveles de desnutrición, peores comportamientos sanitarios, etc.
En este nuevo brote de 2022, la mayoría se describe como lesiones genitales. Es decir, lesiones de pene, intraanales, orales y labiales. Las presentaciones atípicas también podrían ser parte de esta nueva pandemia de viruela del mono... Esta endemia, y quiero subrayar que la vía sexual y de contacto podría ser una pieza importante de la transmisión.
Roman Jaeschke: ¿Qué crees que todavía no sabemos? ¿En qué se deberían centrar los esfuerzos de la comunidad epidemiológica?
Zain Chagla: Creo que hay muchas dudas sobre cuánto tiempo ha estado circulando, sobre todo teniendo en cuenta que podría haberse confundido con otras enfermedades ulcerosas genitales. Puede que haya estado propagándose durante semanas y se haya atribuido a otra causa, hasta que alguien acertó con el diagnóstico. Los primeros informes llegaron del Reino Unido, y poco después se identificaron cohortes de enfermedad ulcerosa genital en otros países.
Creo que también tenemos que entender cuánta inmunidad le queda a nuestra población. Una de las cosas que podría estar previniendo la propagación a gran escala de la viruela del mono es la reactividad cruzada de la vacuna de la viruela. Sin embargo, en Canadá dejamos de vacunar contra la viruela en los años 70, así que es posible que la cohorte de personas menores de 50 años no presente ninguna inmunidad. Ahora tendremos alguna oportunidad de determinar la seroprevalencia exacta en estas poblaciones, sobre todo teniendo en cuenta que puede haber estado circulando unos meses antes de descubrir los brotes.
Creo que queda mucho trabajo por hacer en cuanto a cómo llegar adecuadamente a las poblaciones de pacientes, a sabiendas de que si se transmite por vía sexual, viene con el estigma asociado a este tipo de enfermedades. Ya tenemos experiencia con el VIH y esta población, y sabemos que algunas de las campañas fueron discriminatorias. Por lo tanto, tenemos que trasladar estos conocimientos a un enfoque sin complicaciones y seguro para que la gente se haga pruebas y ofrecer una profilaxis posexposición a los contactos de alto riesgo.
Roman Jaeschke: Gracias por esta información, Zain. ¿Hay algún tratamiento para esta enfermedad una vez se contrae?
Zain Chagla: La gran mayoría de los casos son benignos, se resuelven solos y no requieren tratamiento específico. Hay un par de antivirales que se han usado en poxvirus. También había fármacos antiguos, como el cidofovir o el brincidofovir, que en datos más contemporáneos probablemente no tengan la actividad necesaria, mientras que su perfil de efectos secundarios es demasiado desfavorable. El pilar del tratamiento es un antiviral llamado Tecovirimat. Está disponible a través del servicio de salud público como parte de la planificación para una pandemia en caso de reaparición de la viruela. Sí que muestra actividad in vitro contra el virus. En los ensayos in vivo no tanto, sobre todo si tenemos en cuenta la actividad tan baja de la viruela del mono en los últimos 10 años, pero está disponible para los pacientes con presentación clínica grave. Repito, para la gente expuesta al virus, las personas de alto riesgo, la profilaxis posexposición es una de las cosas más importantes. La vacuna, que se ha usado durante décadas para la viruela (incluida la del mono), también puede ser una estrategia efectiva. Por lo tanto, las personas que tengan contactos de alto riesgo con alguien que tenga viruela del mono podrían vacunarse contra la viruela, lo que disminuye el riesgo de desarrollar viruela del mono sintomática, reduce el riesgo de transmisión y previene la enfermedad grave.
Roman Jaeschke: Entonces, aunque no lo sepamos todo sobre esta enfermedad, el nivel general de ansiedad que noté hace unas semanas probablemente esté disminuyendo, supongo que gracias a la vacuna de la viruela que algunos tenemos la suerte de haber recibido, por la disponibilidad potencial de tratamientos y la capacidad de limitar la transmisión hasta cierto punto.
Consideraría esto como una conversación preliminar sobre la viruela del mono. Espero que volvamos a charlar pronto, pero no demasiado pronto porque significaría que hay alguna crisis. Muchas gracias por tu tiempo y tu experiencia.
Zain Chagla: No hay de qué. Un abrazo.
