Cristaloides equilibrados o salinos en pacientes adultos críticos

El Dr. Bram Rochwerg —profesor asociado del Departamento de Medicina Intensiva de la Universidad McMaster— y el Dr. James Douketis debaten sobre el uso de soluciones polielectrolíticas equilibradas o soluciones salinas en pacientes adultos críticos.

James Douketis (MD): Hola a todos, bienvenidos a otra edición de la Publicación de la Semana del McMaster Textbook of Internal Medicine. Soy Jim Douketis, internista, y hoy tengo el placer de contar con el Dr. Bram Rochwerg, especialista en cuidados intensivos y profesor asociado de medicina intensiva aquí en la Universidad McMaster. Bienvenido, Bram, estoy encantado de tenerte aquí hoy.

Bram Rochwerg (MD, MSc): Gracias por la invitación, Jim.

James Douketis: El placer es nuestro. Vamos a hablar sobre el uso de fluidos en cuidados intensivos, centrándonos en un ensayo que ha comparado la solución polielectrolítica equilibrada (si te parece bien vamos a llamarla SPE) con la estándar, o salina. Hablaremos un poco sobre los resultados del ensayo y sus implicaciones para nuestra práctica diaria. Me gustaría empezar preguntándote, Bram, ¿qué ocurrió para que se desarrollaran estas soluciones más sofisticadas? ¿Puedes compararlas con lo que conocemos la mayoría de médicos, es decir, la solución salina normal?

Bram Rochwerg: Gracias, Jim. Este tema ha recibido bastante atención en los últimos 5 o 10 años. Antes, diría que para la gente la pregunta del millón era "coloides o cristaloides". Pero en lo que se refiere a los cristaloides, todos son iguales, ya administres solución salina, solución Ringer o estas nuevas opciones que ahora están disponibles, en realidad no importa. Creo que como algunas opciones de coloides, por ejemplo los almidones, se han caído de nuestra lista de elecciones para los pacientes que necesitan reanimación con fluidos, hay un interés renovado por si importa qué cristaloide damos.

A pesar de la falta de datos sólidos, creo que hemos visto una transición en la práctica en los últimos 5 o 10 años, dejando de lado la solución salina normal en favor de lo que se conoce como fluidos equilibrados. La palabra "equilibrado" simplemente se refiere al hecho de que usan un contenido de cloruro más bajo, uno que se asemeja más al suero, y lo ponen en un anión orgánico como lactato o acetato, o algo que sustituya a ese cloruro. Si hablamos de soluciones equilibradas, está la Ringer y la Plasma-Lyte, que es la que utilizaron estos investigadores. Sé que el título del artículo del New England Journal of Medicine (NEJM) es un trabalenguas, pero básicamente se trata de Plasma-Lyte, uno de estos cristaloides equilibrados de diseño. Se parece bastante a la solución Ringer. Quizás una diferencia es que es algo más caro, y las empresas pueden cobrar algo más por estos productos que por la solución Ringer.

Aunque no contamos con datos científicos sólidos, la mayoría de profesionales han modificado su práctica pensando que la hipercloremia es mala, que produce acidosis respiratoria... Hay cantidad de datos en modelos in vitro e in vivo que demuestran que el contenido demasiado alto de cloruro puede ser perjudicial. Creo que esto ya se ha asentado, en esta época en la que se dice: "No me puedo creer a la gente que sigue usando solución salina normal". En este contexto, hemos tenido... Sé que hoy estamos hablando del ensayo PLUS, pero Jim, en realidad ha habido dos ensayos aleatorizados a gran escala (PLUS y BASICS, este último organizado por el grupo de Brasil). Ambos se publicaron en los últimos 6 meses y abordaron la misma cuestión, analizando miles de pacientes críticos y aleatorizándolos en dos estrategias de fluidos distintas con el objetivo de responder a esta pregunta: "Venga, por mucho que la gente piense que los cristaloides equilibrados son mejores, ¿es de verdad el caso si los analizamos en ensayos clínicos aleatorizados (ECA) controlados a gran escala?"

James Douketis: Vale. Muy buena puesta en contexto. Ahora vamos a hablar sobre el ensayo. Quiero decir, los resultados fueron básicamente neutrales en cuanto a la mortalidad y la necesidad de reemplazo renal... Creo que una de sus justificaciones era que quizás la solución equilibrada mitigaría los daños renales. Sin embargo, el ensayo salió neutral. ¿Cómo interpretas los resultados? ¿Hubo algún defecto importante en el ensayo? ¿Podría haber sido un resultado falso negativo? ¿Cómo resumirías el ensayo?

Bram Rochwerg: Sí, tienes toda la razón. Jim, de hecho creo que ambos ensayos, PLUS y BASICS (el ensayo brasileño, que fue algo más grande que el otro y se publicó hará 6 meses), demostraron que entre los 2 fluidos no hubo ninguna diferencia en el resultado primario de mortalidad, ni tampoco en los resultados secundarios (daño renal agudo, duración del soporte vital y demás). Creo que los profesionales de cuidados intensivos quedaron algo sorprendidos. Creo que todos... Muchos habían cambiado su práctica antes de estos estudios, y ahora les resulta asombroso que quizás no hay ninguna diferencia. Creo que es muy complicado demostrar que la ligera variabilidad de electrólitos en los distintos fluidos impacte en la mortalidad. Quizás pusieron el listón demasiado alto al intentar demostrar diferencias desde el principio.

Creo que estos ensayos tienen un par de características importantes que limitan nuestra capacidad para demostrar diferencias, si es que existen. Es muy complicado captar a estos pacientes al inicio para los ECA. Como bien sabemos, la mayoría de las reanimaciones con fluidos ocurren al principio. Muchos pacientes ya habían recibido mucho fluido de etiqueta abierta antes de la aleatorización, lo que podría haber difuminado aún más la diferencia entre los fluidos. Además, no sé si esto tiene sentido, pero en ambos ensayos los pacientes estaban críticos, pero relativamente sanos. Las puntuaciones de gravedad de la enfermedad eran bajas, hubo muchos ingresos posoperatorios y el volumen administrado del fluido del estudio no pasó de un par de litros. Por lo tanto, si empiezas con pacientes críticos que no están tan enfermos, no les das una tonelada del fluido del estudio y lo mezclas con una administración de cristaloide de etiqueta abierta, no sorprende que a largo plazo no se vean diferencias en cuanto a la mortalidad. Estas son solo algunas de las problemáticas que la gente ha señalado.

Dicho esto, Jim, si te fijas en muchos de los resultados de ambos ensayos, parece haber una tendencia a favor de los cristaloides equilibrados, pero sin ser estadísticamente significativa. Si analizas ambos ensayos, si te fijas en los resultados secundarios, parece (...) que usar un cristaloide equilibrado podría causar beneficios. Ahora la gente se ha puesto a hacer algunos de esos análisis bayesianos tan chulos para determinar la probabilidad de beneficio, y con base en las probabilidades posteriores y anteriores, han visto que quizás los cristaloides sean la mejor opción. La crítica que siempre han recibido los cristaloides es que son más caros. Puede que siga siendo el caso de Plasma-Lyte, que se estudió en estos ECA. La solución Ringer, que se parece a Plasma-Lyte, es mucho más barata.

Creo que esto nos sigue dejando en una encrucijada, ya que si hablamos de cristaloides, probablemente dé igual el fluido que administres a los pacientes para la reanimación. Pero dicho esto, creo que difícilmente cabría... Si tuvieras el mismo acceso a ambos fluidos y costaran lo mismo, probablemente elegirías un cristaloide equilibrado.

Para acabar, creo que debería decir lo que te comenté antes, que yo mismo estoy organizando un ECA para comparar la solución Ringer con la solución salina. La clave en nuestro ECA es la solución Ringer, el cristaloide equilibrado más disponible. En nuestro ensayo, intentamos evitar algunas de estas limitaciones, en tanto en cuanto solo hemos incluido pacientes con shock séptico. Es decir, con una gravedad importante. Los pacientes de FISSH, que es como se llama nuestro ensayo, han recibido de media 6 o 7 litros de fluido. La idea es que si quieres mostrar alguna diferencia, hay que elegir un grupo enfermo, darle mucho fluido del estudio y evitar la contaminación inicial. Creo que si existe alguna diferencia, se notará en esta población. Seguimos captando pacientes, y quizás en un par de anos estaremos hablando sobre los resultados de FISSH.

James Douketis: Me quedo con que el jurado sigue deliberando, pero parece sensato usar una solución equilibrada si quieres hacerlo. El autor dijo que quizás debería usarse en ciertos grupos de pacientes como los que has descrito, es decir, los que están más enfermos o los que tienen acidosis metabólica hiperclorémica por cualquier causa subyacente. El otro problema es el de los fluidos iniciales... Porque en este ensayo solo recibieron ~4 litros del fluido del ensayo, pero estoy seguro de que recibieron bastante más antes, así que no se puede saber si ha habido algún resultado falso negativo.

Después de todo, ¿hay pacientes a los que darías cristaloides equilibrados sin duda alguna y pacientes en los que seguro que elegirías solución salina? Podemos acabar con esta pregunta.

Bram Rochwerg: Sin duda tengo una opinión clara respecto a los pacientes con traumatismo craneoencefálico (TCE). Ambos ensayos incluyeron a estos pacientes y demostraron que los cristaloides equilibrados son perjudiciales y ligeramente hipoosmolares en comparación con la solución salina. Por lo tanto, si tienes una población con TCE, la solución salina es la mejor opción. No tengo ninguna duda en afirmarlo.

Con el resto de la población crítica, es a cara o cruz. Creo que podrías estar tranquilo uses lo que uses. No estamos en una situación en la que si alguien usa solución salina, podemos echarle la bronca y decir: "No me puedo creer que le hayas dado solución salina a este paciente, ¿en qué estabas pensando?". Probablemente lo mismo ocurra con los cristaloides equilibrados. Como he dicho, si nos centramos en las probabilidades, lo más seguro es que dar cristaloides equilibrados tenga más sentido, pero creo que sigue habiendo equiponderación. Es interesante, si te fijas...
La revista mensual NEJM Evidence ha publicado un metaanálisis que incluye los resultados de BASICS y PLUS. Es una de esas publicaciones del New England Journal Group. En el metaanálisis incluyeron un análisis de subgrupos, y si hay un grupo en el que podrían verse señales de beneficio —la parte superior del intervalo de confianza superó 1 en cuanto a beneficios del cristaloide equilibrado—, fue en el de pacientes con sepsis. Yo me inclinaría por administrar un cristaloide equilibrado, más aún en el grupo de sepsis. Sin embargo, sigo pensando que necesitamos más datos para afirmarlo firmemente.

James Douketis: Bram, muchas gracias por tus reflexiones y por la claridad con la que las has presentado. Creo que han sido muy útiles. Quiero acabar deseándote toda la suerte del mundo, espero que nos volvamos a juntar en otra edición de Publicaciones de la Semana con tu ensayo. Mucha suerte para ti y tu equipo de investigación.

Bram Rochwerg: Gracias de nuevo por la invitación. Un placer.

James Douketis: Gracias de nuevo.