COVID-19: actualización de julio de 2022

El Dr. Dominik Mertz, profesor asociado en la División de Enfermedades Infecciosas de la McMaster University y director médico del Control y Prevención de Infecciones de la Hamilton Health Sciences, se encuentra con el Dr. Roman Jaeschke para debatir la situación actual, prevención y opciones terapéuticas de la enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID-19) disponibles en Ontario.

Roman Jaeschke (MD, MSc): Buenas tardes, bienvenidos a otra edición de McMaster Perspective. Me gustaría presentarles al profesor Dominik Mertz, director de la División de Enfermedades Infecciosas en el Departamento de Medicina de la McMaster University.
Quiero hablar sobre algo que nos estamos enfrentando, con un constante cambio de ideas, recomendaciones y de modelos de uso de mascarillas. Voy a formular mi pregunta con cuidado. No le voy a preguntar qué es lo que deberíamos hacer [respecto a esta situación], sino cuál es su opinión, profesor Mertz, ¿qué debemos hacer actualmente?

Dominik Mertz (MD, MSc): Mi consejo principal es [que se deben] seguir las indicaciones de las autoridades de salud pública. Asimismo, en primer lugar es necesario asegurarse de que se cumple con lo que pide el gobierno o [servicio de] salud pública. Ahora bien, la valoración si el enfoque es bueno o no varía mucho; [hay] gente que dice "[Hay que utilizar] mascarillas siempre que se pueda, sin importar datos epidemiológicos", pero hay otros que dicen "Las mascarillas no funcionan. No hay espacio para ellas". Y yo creo que la verdad está entre estas dos posiciones, lo que hace que sea —desde la posición normativa— un tema tan difícil, ¿verdad? Es así, porque (a) se ha politizado, (b) hay unas opiniones muy fuertes al respecto. Y luego, mientras intentas sortear la controversia, no dejarás contento a nadie. Creo que es lo que hemos observado. Personalmente, pienso que en la situación actual la recomendación de que cada uno debe decidir si llevar mascarilla o no tiene todo el sentido en el contexto de cuidados de salud. Apoyo fuertemente la obligación de llevarla durante el contacto con el paciente, teniendo en cuenta que en muchos países europeos [las mascarillas] ya no se usan ni siquiera en centros de salud, y parece que van bastante bien desde el punto de vista epidemiológico. Creo que todavía hay mucha incertidumbre [en cuanto a] lo que va a pasar en el futuro. Pero, reitero, creo que el enfoque actual en el que los espacios de alto riesgo se tratan de manera diferente que los espacios públicos en general tiene sentido.

Roman Jaeschke: Entonces, se trataría de servicios de atención de salud como hospitales, pero también de instituciones de atención a largo plazo con un gran número de personas ancianas, en teoría vulnerables. Si te he escuchado bien, estarías a favor de recomendar un enfoque escalonado, en función del riesgo de contraerlo según las características personales y sociales del entorno en el que uno se desenvuelve. ¿Sería razonable por el momento?

Dominik Mertz: Del entorno y de la situación epidemiológica en general. Entonces, el mayor beneficio de cualquier intervención se obtiene en aquellos lugares donde hay mucha presión por COVID-19, y el efecto es mínimo en lugares con poca presión o bajo volumen de casos, y creo que esto debe tenerse en cuenta y que también debe resultar en un cierto tipo de recomendación escalonada.

Roman Jaeschke: Tal vez podamos hablar sobre la situación actual en Canadá, o incluso en Ontario, porque todas estas recomendaciones se formularon en el contexto de presión epidemiológica. ¿Dónde estamos actualmente? Por cierto, hoy es el 7 de julio [de 2022].

Dominik Mertz: A fecha de 7 de julio, hemos pasado un año raro desde la última ola de Ómicron. Vemos que el asunto vuelve a intensificarse, con [la variante] BA.5 tomando el control, lo que se parece a aquello que ya hemos visto en muchos países europeos. La pregunta importante en este momento es hasta qué punto esto va a crecer en el contexto de (a) verano, lo que juega a nuestro favor ya que pasamos más tiempo al aire libre que en espacios cerrados; diría que no es la estación preferida de COVID-19, sin embargo evidentemente puede propagarse, y (b) tenemos —no perfecta, pero igual la tenemos— una amplia inmunidad poblacional después de superar 2 grandes olas de Ómicron, lo que debería ayudarnos. Pero BA.5 es una variante que se transmitirá mucho más fácilmente, sobre todo por su potencial de escape inmunitario, a pesar de que tengamos un alto nivel de inmunidad por vacunas, y mucha inmunidad adicional debido a las recientes infecciones por Ómicron. Lo que estamos observando ahora es el aumento del número de casos, y falta por determinar cómo serán las cosas en un mes o dos, si es solo algo que se desarrollará durante el verano y luego volverá a bajar, o más bien es un comienzo de algo que crecerá durante el otono e invierno.

Roman Jaeschke: ¿Y qué sabemos sobre la gravedad de [la infección por] BA.5?

Dominik Mertz: Que yo sepa, es similar a otras infecciones por Ómicron, parece que en los países que ya han pasado por la ola de BA.5 había en general incluso menos hospitalizaciones de lo esperado. Pero, probablemente, no porque BA.5 sea más leve que las Ómicron previas. Simplemente, la inmunidad poblacional es mayor que hace medio año, así que probablemente es similar. Creo que esta es la conclusión.

Roman Jaeschke: ¿Será así porque ya disponemos de métodos de tratamiento ambulatorio que pueden prevenir algunas altas hospitalarias, de pacientes críticos, y muertes? Reitero, hay reglas diferentes en lugares diferentes, pero, ¿cómo manejamos el tratamiento de pacientes vulnerables con COVID-19 en Ontario?

Dominik Mertz: Como has mencionado, esto varía según la jurisdicción. En Ontario básicamente todo el mundo receta Paxlovid, que está disponible en farmacias locales, y los farmacéuticos comprueban si su uso es seguro desde el punto de vista de reacciones medicamentosas, lo que es la principal dificultad con Paxlovid, o si es necesario cambiar algunos fármacos. Así que, es todo un proceso. Luego, tenemos distintos criterios establecidos por la provincia, que son un poco más indulgentes que las recomendaciones de Science Table, ligeramente más estrictas. Según las últimas, para tener una indicación de Paxlovid hay que cumplir los criterios de edad, estado vacunal y número de comorbilidades. Dicho todo esto, los datos detrás de todo esto son muy indirectos y realmente no entendemos muy bien a estas alturas cuánto aporta Paxlovid en personas vacunadas. En las de riesgo más alto, no vacunadas: no hay discusión. Tenemos datos que demuestran que este tratamiento es muy eficaz en la prevención de infecciones graves y muerte. No tenemos los mismos datos para las personas de riesgo más bajo o de riesgo estándar, que comprende un amplio grupo de aquellos que nos hemos vacunado, o aquellos que tienen una que otra comorbilidad. Así que, no sabemos realmente cuánto esto aporta en este tipo de situaciones, de manera que a menudo tienes que simplemente tomar una decisión. Pero creo que a estas alturas, siguiendo los criterios basados en el perfil de riesgo, en [los datos de] Science Table, se estima que ≥5 % de los casos de riesgo de admisión hospitalaria tiene la indicación para administrar Paxlovid. Probablemente, es un enfoque razonable: aceptar la incertidumbre que tenemos, pero al mismo tiempo errar por el lado de la precaución y, probablemente, recetar en exceso.

Roman Jaeschke: ¿Cuáles son las desventajas de Paxlovid? Sin saberlo, puedo pensar en efectos adversos, su coste, reacciones medicamentosas. ¿Cuáles son? ¿Por qué dudamos tanto a la hora de recetarlo, digamos, como profilaxis o en casos más leves, pero no del riesgo más alto?

Dominik Mertz: La duda se debe al hecho de que no se ha comprobado su efecto en esta población, ¿verdad? Esto por un lado. Y luego, para empezar, cuando pensamos en personas de riesgo bajo no tenemos ningunos datos que confirmen este beneficio. Si piensas en usarlo con mayor soltura, el principal reto o inconveniente a estas alturas son las interacciones, que pueden ser desafiantes. Reitero, puedes alegar que fácilmente se podría recetar Paxlovid a personas jóvenes y sanas, ya que normalmente no reciben otros medicamentos, pero es una población que —hasta donde sabemos— no se beneficia de este tratamiento. Y en la población de ancianos con comorbilidades, donde el efecto es probablemente más significante, entran en juego todos estos fármacos adicionales en el organismo. Y esto es, en general, el mayor desafío. En cuanto a efectos adversos, es un fármaco bien tolerado, así que esto no es un mayor problema.

Roman Jaeschke: Muchas gracias por la actualización de hoy, a principios de julio [de 2022]. Vamos a observar cómo evoluciona la situación. Espero que no tengamos que volver a hablar en una semana o dos, porque esto significaría unos cambios dramáticos, pero desde ya te invito a otra actualización, digamos, en un mes. Muchas gracias, profesor Mertz, lo agradezco mucho y aprecio tu trabajo en, probablemente, unos 20 capítulos del McMaster Textbook of Internal Medicine. Eres uno de nuestros autores estrella. Gracias.

Dominik Mertz: Gracias, Roman.

Roman Jaeschke: Hasta luego.

Dominik Mertz: Sí, gracias. Chao.