Viruela del mono: actualización de septiembre de 2022

Epidemia de la viruela del mono: ¿qué deben saber los médicos internistas sobre la etiología, el cuadro clínico, la prevención y el tratamiento? En el nuevo episodio de McMaster Perspective, el Dr. Roman Jaeschke se une al Dr. Kevin Woodward, profesor asociado y especialista en enfermedades infecciosas del Departamento de Medicina de la McMaster University.

Próximamente estará disponible un artículo de la serie Publications of the Week relativo a la viruela del mono.

Roman Jaeschke (MD, MSc): Buenos días. Bienvenidos a otra edición de McMaster Perspective. Este episodio es fruto de los artículos publicados en el New England Journal of Medicine, relativos a la viruela del mono. Se publicó un artículo que describió, creo, más de 500 personas con esta enfermedad. Y también hubo un editorial en el que se informó que durante los primeros 3 o 4 meses el número de casos acumulados a nivel mundial llegó a unos 14 000 pacientes. En las 2 semanas que separaron el artículo original del editorial este número se duplicó. Me gustaría introducirles al profesor asociado Kevin Woodward, nuestro especialista en enfermedades infecciosas que está a cargo de la respuesta a la viruela del mono a nivel local y, más ampliamente, provincial.

Profesor Woodward, ¿nos encontramos ante una nueva explosión de casos?

Kevin Woodward (MD): Creo que deberíamos verlo en perspectiva. En mi opinión, todos estamos un poco desgastados con la COVID-19 y las dudas sobre la posible epidemia. Si bien estamos ante un aumento de casos, los números más recientes confirman más de 50 000 casos a nivel mundial. Esto no es un aumento exponencial y explosivo, como lo hemos visto en caso de COVID-19. Y en este momento sigue siendo restringido a ciertos grupos demográficos dentro de la población. También hay buenas señales procedentes tanto de Europa, como de EE. UU. y Canadá según las cuales el número de casos, o por lo menos la tasa de aumento, está en descenso.

Roman Jaeschke: De acuerdo. Entonces, ¿qué debería saber un médico general sobre la etiología, cuadro clínico y, tal vez, un poco sobre la prevención y tratamiento?

Kevin Woodward: Creo que la primera cosa a recordar es que, como he mencionado, todavía está bastante restringida a grupos demográficos específicos. Concretamente, en este momento estamos observando que la epidemia se extiende sobre todo entre los hombres homosexuales, bisexuales y otros que mantienen relaciones sexuales con hombres, así como entre sus redes sexuales. Recibo muchas llamadas de distintos médicos que sospechan viruela del mono, y mi primera pregunta siempre es: "¿Existe algún nexo epidemiológico?". Estas erupciones pueden tener aspecto típico de muchas otras condiciones, por lo que una anamnesis detallada, sobre todo en lo referente al historial de contactos sexuales, es muy importante.

En cuanto a la presentación, la gran mayoría de los pacientes tiene erupciones. Si hacemos un desglose de casos individuales, un 75‑80 % de ellos presentará erupciones ya en el momento de acudir al médico. Las lesiones orales y genitales son muy, muy comunes; la fiebre y fatiga se presentan en un 50 % de los casos. También hay adenopatía, escalofríos, cefalea, y todo tipo de síntomas habituales que uno esperaría en caso de infección viral.

Otra cosa importante es que el 99,5 % de los casos que hemos observado, por lo menos aquí en Ontario, se dieron en hombres. Así que, si atiendes en la consulta a un paciente con erupción que no cumple estos criterios epidemiológicos, deberías reconsiderar si vale la pena incluir la viruela del mono en el diagnóstico diferencial. Esto tiende a cambiar. No obstante, en este momento estamos observando que sigue siendo una infección realmente restringida a grupos específicos.

Roman Jaeschke: La gente notifica erupciones, lesiones, úlceras o pústulas. ¿Qué debería despertar la sospecha?

Kevin Woodward: Una parte del problema con la viruela del mono es que puede tener aspecto de erupciones, lesiones vesiculares, asemejándose mucho a varicela o incluso herpes, o con frecuencia pueden aparecer pústulas. Son frecuentes en diferentes estadios. Así que, a veces puede ser difícil a simple vista. Y, ciertamente, en mi práctica clínica he visto a pacientes en cuyo caso dije "Estoy seguro de que es la viruela del mono", hice el hisopado y el resultado fue negativo. También hubo casos en los que dije "Esto no puede ser la viruela del mono, pero haré el hisopado por sí acaso". Y resultó positivo. Reitero, todo esto en caso de pacientes con un fuerte nexo epidemiológico con la posibilidad de contraer la viruela del mono.

Si crees que ves una erupción sin causa obvia o no estás del todo seguro de su etiología y el paciente pertenece al grupo de riesgo, deberías considerar realizar el hisopado y enviarlo para la evaluación.

Roman Jaeschke: ¿Son erupciones difusas o localizadas?

Kevin Woodward: Pueden ser ambas. La mayoría de los casos que estamos observando en este momento es de localización oral o anogenital. Parece que es en el sitio de inoculación donde vemos el mayor número de lesiones. No obstante, pueden presentarse erupciones más difusas y diseminadas por todo el cuerpo. Estas son menos comunes que aquellas lesiones orales o anogenitales discretas.

Roman Jaeschke: Vale. Últimamente todos estamos más familiarizados con la toma de hisopados para el diagnóstico de enfermedades virales. Sospecho que todos hemos tenido unos 10 hisopados en los últimos 2 años. ¿En caso de la viruela del mono hacemos algo parecido?

Kevin Woodward: Sí. Los hisopados que tomamos para la viruela del mono —por lo menos en Ontario— son tradicionales, sobre el medio de transporte rosado, universal. Es el mismo procedimiento que aquel utilizado para el hisopado del virus del herpes simple (VHS) o de varicela a partir de una lesión. En general, lo que hace el médico es destapar la lesión con una aguja fina y luego hisopar esta lesión. Lo realiza la Public Health. Ahora también pueden ser enviados a través de LifeLabs. De esta manera, si tomas el hisopado en tu consultorio, puedes simplemente empacarlo y enviar al laboratorio, como en caso de cualquier otro hisopado, y ellos luego lo enviarán a Public Health.

Roman Jaeschke: Así que, funciona como en caso de la mayoría de los hisopados para las pruebas virales.

Kevin Woodward: Exactamente.

Roman Jaeschke: Muy bien. Anoté en el papel que se habló de un 10 % de los enfermos que requieren admisión hospitalaria. Así que, dos preguntas: hospitalización y cuán peligrosa puede ser, no la hospitalización, sino la enfermedad.

Kevin Woodward: En esta epidemia particular, la tasa real de hospitalizaciones ha sido relativamente baja. El 10 % hace referencia a nivel mundial. En Canadá estamos hablando de un 1‑2 % de casos que requieren hospitalización. Hay varias razones por las que la gente puede acudir al hospital. La primera, infecciones secundarias. En estas lesiones, como en caso de varicela u otras lesiones cutáneas de origen viral, pueden desarrollarse sobreinfecciones bacterianas y estos pacientes pueden requerir hospitalización para recibir antibióticos iv.

Otra razón es el control de dolor. Estas [lesiones] pueden ser muy dolorosas, especialmente en la región anal. Hemos tenido a la gente que tuvo lesiones en los genitales tan significantes que no podían orinar a causa del dolor. Así que estas son las otras causas de admisiones hospitalarias en esta gente.

Ciertamente, en Canadá no observamos ninguna muerte asociada a la viruela del mono. Hubo algunos casos mortales en otras partes del mundo, incluso en Europa. Pero en Canadá no hemos visto muchas muertes o cualquier muerte que se haya podido atribuir a esta enfermedad.

Roman Jaeschke: Según tengo entendido, hay diferentes cepas del virus de viruela del mono y tal vez la que se está extendiendo en el mundo sea más benigna. ¿Es correcto?

Kevin Woodward: Sí. Durante los últimos años hubo varios brotes de viruela del mono y hay brotes activos en África, pero esto sigue siendo relativamente ignorado, como muchas de estas enfermedades. El clado, o la cepa, del África del Oeste que estamos examinando en este momento tiene una tasa de mortalidad mucho más baja que el 10 %, atribuida a la viruela del mono "tradicional". Y, otra vez, sin duda en los brotes actuales en América del Norte y Europa observamos una tasa de mortalidad muy, muy baja.

Roman Jaeschke: Es una buena noticia. Una vez contraída la enfermedad, además del tratamiento sintomático, p. ej. manejo del dolor o la hidratación, ¿qué podemos hacer en casos graves?

Kevin Woodward: Para las personas con enfermedad grave, tanto aquellas que requieren hospitalización, como las que están gravemente inmunodeprimidas, tenemos disponible un tratamiento antiviral. Se llama TPOX o tecovirimat. Es un fármaco aprobado para la viruela. No se ha estudiado bien para los casos de viruela del mono; de hecho, el fármaco fue aprobado para la viruela sobre la base de estudios en animales, porque desde hace años no hemos tenido un verdadero brote de viruela. Pero en estudios animales se demostró una alta eficacia en la prevención de la muerte por viruela. Como estos dos virus, de viruela y de viruela del mono, están bastante relacionados, se cree que puede resultar eficaz también en este caso. Lo hemos utilizado en el tratamiento de las personas con enfermedad grave. En este momento, la pregunta [a la que la respuesta] sigue siendo desconocida es: ¿de verdad funciona? A modo de anécdota, algunas personas se recuperan muy rápidamente tras recibir el tratamiento, mientras que otras no. Así que realmente no tenemos buenos datos acerca de cómo este fármaco funciona frente a la viruela del mono. Pero ciertamente es algo que hemos utilizado en pacientes graves.

Roman Jaeschke: Vale, ahora la prevención. Tal vez esta sea la última cuestión. ¿Qué se puede hacer a nivel de salud pública?

Kevin Woodward: Actualmente hay campañas de vacunación en la mayoría de los países en el mundo, por supuesto también en Canadá. De hecho, tuvimos una buena y rápida respuesta de Public Health para poder administrar la vacuna a los grupos de riesgo. Así que ahora, sin duda en la provincia de Ontario, con la que estoy más familiarizado, en casi todas las jurisdicciones de Public Health hay clínicas de vacunación. Si alguien está en riesgo de contraer la viruela del mono, debe ir allí y vacunarse. Reitero, es una vacuna contra la viruela. Existen unos datos de baja calidad, como reportes de caso y series de casos, que demuestran su eficacia en la prevención de la viruela del mono. Otra vez, como es una enfermedad emergente, no tenemos muchos datos sobre el nivel de protección, pero basándose en una extrapolación de los niveles de anticuerpos y de otros estudios es probablemente de unos 80‑85 % tras completar la serie de vacunación. Así que creo que el acceso a la vacuna es lo más importante que se puede hacer para reducir la propagación de la viruela del mono en la población.

Roman Jaeschke: Hay dos cosas que me quedan pendientes. Primero, creo que deberíamos programar otra actualización más o menos dentro de un mes, para que haya nuevos datos. Y otra cosa relevante: desde el punto de vista epidemiológico, hablamos a nivel mundial. Pero, ¿se trata de todo el mundo? ¿O los casos están de cierta manera concentrados?

Kevin Woodward: No hay duda de que en este momento lo observamos en muchos, muchos países. Si te fijas en los datos más recientes, la viruela del mono está presente en más de 100 países, de los cuales en 93 no hubo historial de esta enfermedad. Entonces te pones a pensar que en los lugares donde no se han reportado [casos], se trata simplemente de la falta de pruebas. Pero observamos que todo el mundo está siendo afectado por esta epidemia.

Roman Jaeschke: Así que, tarde o temprano, también puede llegar allí. Profesor Woodward, le agradezco mucho esta actualización. Como he mencionado, intentaremos programar otra en aproximadamente un mes. Espero que no haya muchas noticias interesantes sobre la epidemiología, pero que sepamos algo más sobre la prevención y el tratamiento. Agradezco su conocimiento y su tiempo. Gracias.

Kevin Woodward: No hay de qué. Muchas gracias.