COVID-19 y profilaxis de la trombosis: enfoque actual

El Dr. James Douketis, experto en trombosis, se reúne con el Dr. Roman Jaeschke para hablar sobre los recientes cambios en recomendaciones relativas a la anticoagulación profiláctica de pacientes con enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID‑19).

Próximamente estará disponible un artículo de la serie Publications of the Week relativo a la COVID‑19 y trombosis.

Roman Jaeschke (MD, MSc): Buenos días. Bienvenidos a otra edición de McMaster Perspective. Este episodio es fruto de las nuevas guías de práctica clínica relativas al uso de anticoagulantes en pacientes con COVID‑19. Le doy la bienvenida al profesor Jim Douketis de la McMaster University.

Jim, hace unos días me visitó una persona de 26‑27 años que me dijo que nuestra reunión se pospuso porque había contraído una COVID‑19 bastante grave. Cuando le pregunté qué entendía bajo el concepto de "grave", me dijo que estaba en casa, que le faltaba el aliento, se estaba desaturando (tiene oxímetro en casa) y tenía dolor torácico grave. Su saturación disminuyó a los 80. Así que le pregunté cuál fue, según su opinión, la causa, ya que no creía que tuvo "neumonía", y me respondió "Bueno, probablemente tuve émbolos pulmonares". Esta es la introducción del problema. ¿Qué tan común es eso? Y, según estas guías de práctica clínica y, sobre todo, tu opinión, ¿qué deberíamos hacer en caso de fenómenos tromboembólicos en COVID‑19?

James Douketis (MD): Bueno, Roman, espero que estemos llegando al final de la pandemia, pero estas son las preguntas que puede que se queden con nosotros y sean relevantes de manera indefinida, es decir, ¿cuál sería el mejor manejo de los pacientes con neumonía por COVID-19? Y en este caso, hablaremos sobre el papel de anticoagulantes.

Voy a dar un pequeño paso atrás, todos sabemos que a principios de la pandemia, es decir en primavera y verano de 2020, se observaron altas tasas de trombosis, embolismo pulmonar y trombosis venosa profunda en pacientes hospitalizados con COVID‑19. Esto ocurrió a pesar de haber administrado anticoagulación profiláctica y, por supuesto, llevó a la realización de múltiples —diría que por lo menos 50, si no más— estudios controlados aleatorizados que examinaron distintos anticoagulantes, distinta intensidad de los mismos, uso de fármacos antiagregantes y toda una gama de fármacos con propiedades anticoagulantes. En los subsiguientes 1‑2 años se publicaron muchos resultados de estos estudios y, por supuesto, muchas asociaciones médicas revisaron esta evidencia y rápidamente se movilizaron a elaborar guías de práctica clínica para informar a los médicos sobre las mejores prácticas. Así que las guías que comentamos hoy, elaboradas por la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia, son unas de estas guías preparadas por, como he mencionado, numerosas asociaciones. Y probablemente son las más actuales, aunque otros grupos están en el proceso de actualización de las guías en el marco del proceso de guías vivas. Creo que es importante ponerlo en el contexto general, frente a la pandemia, y me gustaría comentar algunos de los descubrimientos principales de estas guías de práctica clínica.

Roman Jaeschke: Por favor, hazlo.

James Douketis: Creo que si quieres llevarte algún mensaje de las guías de cualquier tipo, debes fijarte en la cantidad de recomendaciones fuertes, basadas en datos de buena calidad. Y como en la actualidad el listón está muy alto, no sorprende ver que haya relativamente pocas recomendaciones fuertes. Y estos datos vienen principalmente de pacientes hospitalizados, pero no en unidades de cuidados críticos. ¿Qué quiere decir esto? Pues, que pueden recibir cuidados de soporte, pueden recibir oxígeno, pero no reciben la oxigenoterapia de alto flujo con cánula nasal y, por supuesto, no son ventilados y/o no reciben soporte inotrópico. Pero son pacientes indudablemente enfermos y puede que el caso que acabas de describir se hubiera tratado mejor en el hospital, donde hay posibilidad de recibir oxígeno y una variedad de tratamientos antinflamatorios, antivirales, inmunomoduladores y potencialmente anticoagulantes. Así que el paciente que acabas de describir... Las guías en cierta manera hacen referencia a esta persona y, de hecho, formulan una recomendación fuerte según la cual este paciente debería recibir una cierta forma de anticoagulación. Es una recomendación fuerte a favor de la anticoagulación profiláctica frente a la falta de anticoagulación. Y probablemente lo haríamos sí o sí, porque los pacientes hospitalizados, enfermos, típicamente reciben profilaxis anticoagulante.

Pero las guías van un paso más allá [con] otra recomendación fuerte [según la cual] el régimen de dosificación terapéutica prevalece sobre los de la dosificación profiláctica o intermedia, con una reserva importante. Y esta reserva es que la recomendación se refiere a pacientes con bajo riesgo de sangrado y otros marcadores que puedan indicar un peor pronóstico, como por ejemplo los niveles de dímero D elevados. Conque, los niveles de dímero D... En la mayoría de los laboratorios el punto de corte es de 500 ng/ml, y en la práctica consideramos que los niveles de dímero D elevados son aquellos ≥2 veces, o más bien 4 veces más altos que el punto de corte. El segundo criterio es el requerimiento de oxígeno. Es algo que sabemos que conlleva un peor pronóstico. La intención aquí es administrar una dosis terapéutica de anticoagulantes, y las guías proporcionan una recomendación fuerte para hacerlo en pacientes con bajo riesgo de sangrado y que pueden tener otros marcadores de hipercoagulabilidad, como el dímero D, o con deterioro de la función respiratoria que se manifiesta a través de requerimiento elevado de oxígeno.

¿Y qué es lo que hacemos al administrar anticoagulantes? Bueno, sobre todo tenemos que entender que en ninguna otra circunstancia en la medicina clínica habíamos administrado anticoagulantes a dosis terapéuticas para prevenir la trombosis: en otras palabras, jamás en pacientes sin coágulos. Y esto es un gran cambio de paradigma. Pero también debemos tener en cuenta que en caso de COVID‑19 administramos anticoagulantes no solo para prevenir la trombosis. También intentamos aprovechar el efecto antinflamatorio de anticoagulantes para mitigar el desarrollo de inmunotrombosis. En tal caso los coágulos no se desarrollan tanto en las extremidades superiores para posteriormente migrar a los pulmones, sino que se presentan in situ, como resultado de una inflamación pulmonar local mediada por la invasión viral. Así que, estas recomendaciones fuertes de administrar un anticoagulante frente a no administrar nada, y de preferir dosis terapéuticas de anticoagulantes sobre las dosis profilácticas o intermedias, con reservas, son en mi opinión dos mensajes importantes.

El tercer mensaje es aquel de evitar la asociación de fármacos antiagregantes. Parece que los agentes antiagregantes no brindan beneficios terapéuticos adicionales, ni en este, ni en otros ámbitos. Para mí, este es un mensaje para llevar consigo. Pero, tras haberlo dicho, esto en el último año ha sido un tema controvertido. Y lo que quiero decir con esto, es que algunas guías no están tanto a favor del uso de anticoagulación terapéutica en pacientes no críticos. De esta manera, creo que debemos darnos cuenta de que que muchos de estos ensayos no fueron diseñados solo para examinar el efecto de la heparina sobre la trombosis, sino que evaluaron el efecto de la heparina en otros puntos de corte, especialmente en los días de supervivencia libre de fallas orgánicas. Así que, debemos tenerlo en cuenta y mantener una perspectiva más amplia. Por esta razón, tenemos que seleccionar a los pacientes e identificar aquellos con bajo riesgo de sangrado. Creemos que la asociación de heparina cambiará de manera favorable el curso clínico de este paciente.

Roman Jaeschke: Bueno, gracias por la información práctica sobre la identificación de estos pacientes. En el curso de los últimos dos años hemos interactuado con muchas personas con COVID‑19. Otra cosa que me impresiona es que parece que sabemos hacer una distinción entre los pacientes hospitalizados fuera de la UCI y aquellos hospitalizados en la UCI. Para complementar tus palabras, obviamente se tiende a no anticoagular de manera completa a los pacientes en cuidados críticos, sobre todo aquellos sometidos a ventilación invasiva. Es interesante [el manejo] de personas en estados intermedios porque, por ejemplo, algunos pacientes sometidos a ventilación no invasiva o con cánula nasal de alto flujo serán hospitalizados en plantas médicas, para llamarlo así, y en otros centros permanecerán en el servicio de cuidados intensivos. Así que, es difícil basarse en la geografía, probablemente de manera similar a lo que has mencionado. El paciente que mencioné permaneció en casa. Es joven y lo llevó bien. Por el otro lado, si se hubiera presentado en un hospital, probablemente hubiera sido elegible por lo menos a la anticoagulación. De esta manera, claramente no todo es blanco o negro, hay mucho espacio gris, pero lo hay menos que hace 2 años.

Y ahora viene la última cuestión: en estas guías se menciona un fármaco del que me enteré por primera vez, llamado sulodexida. ¿Puedes comentarlo? Parece que es un anticoagulante oral.

James Douketis: Es un agente con el que, sinceramente, no estoy muy familiarizado porque no se utiliza en Canadá ni en otros países de América del Norte, y se administra principalmente en los países europeos y asiáticos. Así que, como muchos clínicos, no tengo experiencia específica con el mismo. Digo, puedo reconocer que muchos fármacos con propiedades anticoagulantes han sido examinados en el contexto de COVID‑19. Y este es uno de ellos, aunque sugeriría que se limitara únicamente a los médicos que tienen experiencia con el mismo. El hecho de que sea un agente oral es bastante interesante. Sin embargo, la totalidad de la evidencia va a ser considerablemente limitada, incluso si estudios individuales sugieren la existencia de tal beneficio.

Otra cosa que deseo destacar al considerar el contexto de estas guías, es que a finales de 2022 nos encontramos en un mundo muy distinto a aquel de la primavera o verano de 2020. Todos recordamos que los pacientes ingresados en la unidad de COVID‑19 presentaban una enfermedad rápidamente progresiva. Y ahora nos enfrentamos a una población inmunizada, bien sea a través de la vacunación, o naturalmente adquirida tras una infección. Y ya tenemos toda una gama de tratamientos antinflamatorios, antivirales e inmunomoduladores frente a COVID‑19. De esta manera, Roman, nace la pregunta: ¿cuál es el valor de anticoagulantes en este contexto? Y creo que es necesario que se lleven a cabo más estudios que hagan referencia a la COVID‑19 actual, tanto a las subvariantes BA.4 o BA.5 de ómicron, o a las variantes en evolución que probablemente enfrentemos en los próximos años y de manera indefinida. Por esta razón creo que debemos tener mucho cuidado para no extrapolar demasiados datos de este tipo a la práctica diaria. Incluso puede que el paciente que has mencionado al inicio parezca en papel un buen candidato para la anticoagulación, pero en realidad obtenga buenos resultados solo con antivirales orales que prevengan la necesidad de hospitalización. Así que es un paradigma clínicamente muy diferente y necesitamos colocar las guías de este tipo, que son muy importantes, en el contexto actual.

Roman Jaeschke: Bueno, muchas gracias por plantear más dudas en mi cabeza [risa], pero esto ha sido muy útil. Muchas gracias por tu tiempo y conocimiento. Hasta luego.

James Douketis: Ha sido un placer. Gracias.

Roman Jaeschke: Gracias.