Novedades en endocarditis infecciosa

Perspectiva del Cardiólogo: Horacio Casabé
Perspectiva del Clínico: Enrique Baldessari

Las 3.^as Jornadas del manual Medicina Interna Basada en la Evidencia se realizaron durante el Congreso Internacional Ibero-Panamericano de Medicina Interna 2022 de la Sociedad Argentina de Medicina.

Ahora, el ciclo se publicará en Empendium entre el 17 de enero y 22 de febrero. Durante las próximas semanas les presentaremos 12 conferencias impartidas por especialistas en distintas áreas de medicina, acompañadas de un comentario con la perspectiva del clínico.

Reserve el tiempo cada martes y miércoles y no se pierda ninguna conferencia.

Estrenará próximo miércoles, 18 de enero

Calendario: 3.^as Jornadas del manual Medicina Interna Basada en la Evidencia

Endocarditis infecciosa: perspectiva del Cardiólogo

Dr. Horacio Casabé: Buenas tardes, mi nombre es José Horacio Casabé, soy médico consultor de la Fundación Favaloro y voy a hablar de endocarditis infecciosa, aspectos novedosos. En primer término, profilaxis: recomendaciones actuales, alertas. Después cambios en la clínica: los aspectos epidemiológicos, la mortalidad elevada (que aún existe). Y en los aspectos diagnósticos: el diagnóstico molecular y el valor del TC scan (imágenes multimodales). Y, por último: tratamiento quirúrgico precoz y lesiones neurológicas y el timing quirúrgico.

Endocarditis infecciosa: profilaxis

Con respecto a la profilaxis, tradicionalmente se administraba en pacientes de riesgo para procedimientos bucales, gastrointestinales y neumonológicos. Ante la ausencia de evidencia, ya en el 2007 el American College of Cardiology [ACC] y la American Heart Association [AHA] y la Sociedad Europea de Cardiología [ESC] solo recomendaban profilaxis a los pacientes con endocarditis previa, válvulas protésicas y enfermedades congénitas cianóticas. En 2008 el NICE [National Institute for Health and Care Excellence] fue más allá y directamente no recomienda profilaxis en ningún caso.

Estos son los casos en donde sí se recomienda la profilaxis, los vuelvo a enfatizar [02:05; válvula protésica, endocarditis infecciosa previa, cardiopatía congénita, pacientes con trasplante cardíaco que desarrollan una valvulopatía].

Y ya hace muchos años nosotros dijimos en un editorial que el 40‑50 % de las endocarditis de válvula nativa en los Estados Unidos proviene de los llamados cuidados de salud. Y el organismo predominante pasó a ser del Streptococcus viridans al Staphylococcus aureus, con una mortalidad muy elevada, ya lo vamos a ver después.

Son muy importantes las estrategias para prevenir la bacteriemia en estos pacientes: higiene de manos, técnica con asepsia, barreras con telas asépticas, evitar la vía femoral, tener un chequeo de lista para reducir las infecciones ligadas a catéteres; uso de antibióticos profilácticos en caso de colocación de dispositivos intracardíacos, ya que la vacuna antiestafilococo no funcionó. Y es muy importante enfatizar en esta época evitar los tatuajes y los piercings en los pacientes de riesgo.

Durante los últimos años aparecieron varios trabajos que hicieron un seguimiento de esto. A ver [03:03] si tras haber sacado los antibióticos profilácticos había aumentado la endocarditis. En los Estados Unidos hay trabajos donde no hay evidencia, acá [03:18] también en Estados Unidos sin evidencia. Sin embargo, acá [03:22] apareció en 2015 un aumento significativo de la endocarditis por S. viridans. En Inglaterra también encontraron un aumento, lo mismo que en Alemania y en Holanda. De todas maneras, son muy difíciles de examinar estos análisis, porque son muy controvertidos. No se puede establecer una relación clara causal con datos solamente observacionales y puede haber un aumento de la bacteriemia, como también puede existir un aumento en grupos de riesgo.

Los cambios en la profilaxis están basados en la ausencia de evidencias concretas. Implican una adaptación por parte del médico y del paciente y son solamente guías de expertos. Es mucho más importante la educación del paciente (la higiene bucal, el paciente que tiene prótesis debe saber que no se le puede dar indiscriminadamente antibióticos, sino que tiene que solicitar que le saquemos cultivos) y las estrategias para prevenir la bacteriemia en los cuidados de salud.

Hay evidencias recientes, como mostré, que muestran que la aplicación de las nuevas recomendaciones aumentó la incidencia de S. viridans. Pero sería necesario [realizar] estudios clínicos randomizados [aleatorizados] a gran escala, así como registros y estudios epidemiológicos permanentes para detectar cambios en la enfermedad.

Endocarditis infecciosa: epidemiología

Con respecto a los cambios epidemiológicos, ya hace muchos años los detectamos en la Argentina y esto es algo que se ve en todo el mundo. En el estudio EIRA‑2 (endocarditis infecciosa en la República Argentina) se ve que la población de endocarditis es bastante mayor, la enfermedad protésica aumentó, la enfermedad degenerativa también con el aumento de la edad y el estafilococo áureo pasó a ser el germen predominante con una mortalidad hospitalaria que sigue estando alrededor del 25 %. Digamos que el perfil del paciente con endocarditis infecciosa actual es más grave que antes, es más viejo, con más endocarditis protésica y con estafilococo áureo, con una mortalidad importante.

Esto se confirmó en el EIRA‑3 hace muy poco, publicado hace 2 o 3 años, y en nuestro país –muy importante– la cifra de hemocultivo negativo sigue siendo del 19,5 %.

Entonces, concluimos que los pacientes con endocarditis tienen un perfil de alto riesgo clínico. Staphylococcus aureus es el más frecuente, su germen difícil. Y el Streptococcus viridans ocupa el tercer lugar después del enterococo. Y pese al avance en las técnicas diagnósticas y las estrategias terapéuticas, sigue siendo elevada la mortalidad en esta enfermedad.

La enfermedad por estafilococo es una consecuencia del proceso médico de los catéteres, que tiene casi el 40 % la relacionada a procedimientos; el 60 % son actividades fuera del hospital; una edad media de 65 años; el 55 %, o casi el 60 % de válvula mitral. Tiene una mortalidad hospitalaria muy elevada del Staphylococcus aureus, mayor incidencia de embolia, mayor incidencia de eventos neurológicos, menos frecuentemente en el tratamiento quirúrgico, porque se mueren antes, y tienen una mayor mortalidad.

Este [06:36] es un análisis que hicimos nosotros del grupo argentino. El estafilococo tiene más endocarditis sin cardiopatía valvular subyacente porque tiene mayor agresividad. Es más frecuente que tengan diálisis, que tengan factores predisponentes, que tengan infecciones cutáneas y que tengan catéteres colocados. Hace más embolismo sistémico, hace más shock séptico y hace más accidente cerebrovascular. Y como correlato de esto tienen una mortalidad mucho mayor que las endocarditis por otros gérmenes, 34,3 %.

Entonces el aumento de la endocarditis protésica valvular es del 20‑30 %. En dispositivos intracardíacos van en aumento, el 10 %, de marcapasos a cardiodesfibriladores. Y también en una nueva categoría que es en el TAVI (TAVR) o la implantación valvular por cateterismo. Fíjense que el marcapasos endocavitario ya en los últimos años parece tener un 8,8 % del todas las endocarditis y las prótesis valvulares casi un 20 % en nuestro país.

Este [07:57] es un trabajo reciente que apareció en 2020 sobre pacientes con insuficiencia renal crónica, en hemodiálisis. Es del grupo ICE, donde nuestro país participó, la Fundación Favaloro fue también uno de los participantes. Entre los pacientes incluidos en el estudio un 8 % estaban en hemodiálisis. Estos pacientes tenían básicamente Staphylococcus aureus y también tenían una tasa importante del enterococo. La mortalidad y la recaída fueron muy altas y mayores que los pacientes que no estaban en hemodiálisis.

Este [08:38] es un trabajo internacional realizado en Norteamérica, Europa, Asia, África, Oceanía y en Sudamérica. En todos se reproduce más o menos lo mismo. Los pacientes con hemodiálisis van menos a cirugías que los pacientes que no están hemodializados y tienen mayor mortalidad que los pacientes no hemodializados.

Nosotros mismos en nuestro grupo analizamos, dentro de las endocarditis derechas, las endocarditis por marcapasos. Fíjense en está vegetación [09:05]. Acá están la. Acá está el eco de este paciente [09:12]. Son significativamente importantes y son las más importantes de las derechas en este momento.

Otro importante grupo es el grupo de las TAVI. Este es un grupo suizo que durante un período observacional de 7200 pacientes vieron que la endocarditis básicamente ocurre durante el período temprano y generalmente es causada por el enterococo.

Esta [09:58] es la experiencia de nuestro grupo, una experiencia un poquito más chica. En el grupo suizo se vio mucha mayor mortalidad que el paciente con el reemplazo valvular aórtico convencional. Esta [10:16] fue nuestra casuística en 630 pacientes. Tuvimos 6 casos de endocarditis infecciosa por enterococo. Un paciente falleció dentro de los 3 días y el resto se pudo manejar con tratamiento médico, tuvimos bastante suerte.

Lo que no se sabía era cuál era el pronóstico a largo plazo en endocarditis en estos pacientes. Este [10:42] es un seguimiento muy interesante, en el que se vieron pacientes que tenían un reemplazo valvular aórtico y otros pacientes que tenían reemplazo portátil y se siguieron durante muchos años. Este era un grupo significativo. Fue un seguimiento largo de 3,6 años de media, de los que el 4,4 % (115 pacientes) con TAVI tuvieron endocarditis y el 4,9 % (186) con reemplazo aórtico también tuvieron endocarditis. La incidencia de la endocarditis con TAVI a largo plazo es del 5,8 %, no diferente de la que ya conocíamos en el reemplazo valvular aórtico.

La mortalidad sigue siendo muy alta, en diferentes estudios es del: 23 %, 29 %, 26 %, 23 %, 24,3 %, 18 %, 31 %, 33 %, 29 % y 33 %. Así que es una enfermedad que realmente, a pesar de todo, sigue siendo muy, muy grave.

Endocarditis infecciosa: diagnóstico molecular

Aspectos novedosos en el diagnóstico molecular. Se hace cuando los hallazgos ecocardiográficos no son concluyentes o son falsos positivos o cuando los hemocultivos son negativos. Se trata de: vegetaciones muy pequeñas; vegetaciones con lesiones que las esconden (prolapso, lesiones degenerativas, válvulas protésicas); vegetaciones que no son oscilantes; las que tienen una calcificación valvular severa; y cuando no se puede diferenciar entre trombo, valva prolapsada, tumor, cambios mixomatosos, excrecencias de Lambl o vegetaciones no infecciosas.

Tiene un primer estadio desde el punto de vista técnico, que es la extracción del DNA del microbio; después la amplificación molecular; y –por último– análisis y el reporte.

Tiene las siguientes ventajas: es muy útil cuando los cultivos son negativos, cuando los cultivos son de lento crecimiento con el Mycobacterium, cuando hay bacterias “fastidiosas” como son las del grupo HACEK, cuando hay cultivos celulares dependientes o cuando es por hongos.

Las desventajas incluyen un alto costo, el hecho de que se contamina, si no se hace con muchísimo cuidado, por lo que hay falsos positivos. No diferencia entre un germen viable o muerto y la sensibilidad del PCR está del 42‑96 % con una alta especificidad.

¿Cuándo se pide? Cuando los hemocultivos son negativos, las serologías son negativas. Ahí [13:21] está el lugar que le ponen las guías europeas [de la European Society of Cardiology] en el diagnóstico.

Endocarditis infecciosa: PET (tomografía por emisión de positrones)

El segundo punto del diagnóstico es el PET/TC scan, que fue iniciado en muchos lados, pero la doctora María N. Pizzi del Hospital Vall d´Hebron de Barcelona es una de las pioneras de este tema. En su estudio se tomaron 92 pacientes con sospecha de endocarditis infecciosa protésica o en dispositivos intracardíacos, como marcapasos o desfibriladores. Se hizo el híbrido PET TAC, que permitió reclasificar al 95 % de las endocarditis posibles como definidas o rechazadas. Aumentó la sensibilidad diagnóstica de los criterios de Duke del 52 al 91 %.

Caso clínico: hombre de 54 años

Les cuento un caso de nuestra casuística. Un varón de 54 años en el que en febrero por disección aórtica tipo A se le realiza una cirugía de urgencia con corrección mediante la cirugía de Bental‑Bono. Se hizo el derrame pericárdico con compromiso de la ventana pericárdica como complicación. En el líquido creció Staphylococcus aureus multirresistente, Klebsiella y estreptococo. En septiembre, siete meses después, hizo una bacteriemia con estafilococo multirresistente y le hicieron un PET scan y vino a la Fundación Favaloro para una segunda opinión. Acá tienen un PET scan [14:48]. Fíjense cómo hay un absceso periaórtico por Staphylococcus aureus en el tubo valvulado. Así que estaba en plena actividad una infección después de siete meses. Se le hizo un reemplazo con homoinjerto e se aisló el germen y se dieron antibióticos y el paciente anduvo bien. Acá [15:12] es como se ve cuando tiene un bolsillo de marcapasos infectado y con el generador de marcapasos de los cables.

Caso clínico: hombre de 70 años

Este es otro caso que va por lo negativo. Un varón de 70 años, cirugía de Bental‑Bono en el 2013 y tenía 2 hemocultivos positivos para S. vidrans y una imagen periprotésica aórtica que podría corresponder a material protésico o absceso. A la semana se le hizo otro eco transesofágico, que fue similar. Y, fíjense [15:43], no hay toma absolutamente ninguna y por lo tanto al paciente se lo trató con antibióticos y anduvo bien.

La tomografía axial computada es muy útil para ver la extensión de la infección perivalvular. Acá [16:00] vemos un importante absceso perivalvular. Entonces la utilidad del PET en la endocarditis protésica es mucho más limitada que en la nativa. Aumenta la sensibilidad de los criterios de Duke en forma sustancial. Tiene sensibilidad importante y especificidad para la infección de dispositivos cardíacos. También detecta émbolos sépticos, así como lesiones neoplásicas, p. ej., en endocarditis infecciosa por Streptococcus gallolyticus.

Hay limitada experiencia (aunque la hay cada vez más). Hay que tener en cuenta que hay una doble irradiación y es difícil diferenciar la inflamación de la infección si el procedimiento tiene menos de 60 días.

Los criterios europeos [de la European Society of Cardiology] lo ponen como criterio mayor, tanto a la actividad anormal en la válvula protésica o en los marcapasos, como también a la TAC para lesiones paravalvulares.

Como más o menos les mostré, la multimodalidad de imágenes en la endocarditis infecciosa es muy importante. Acá [17:17] vemos un eco bidimensional, un tridimensional, la TAC y el SPECT.

Endocarditis infecciosa: tratamiento quirúrgico precoz

Tratamiento quirúrgico precoz: este es un tema bastante difícil. Numerosas series intentaron identificar variables predictivas de mortalidad temprana y alejada. Su interpretación se vio debilitada porque la mayoría son de un solo centro, son respectivos y están viciadas porque se eligen pacientes graves, pero que son buenos candidatos para la cirugía.

Hay muchos trabajos, ninguno es definitivo. No hay absolutamente ninguna duda cuando el paciente tiene una insuficiencia mitral o insuficiencia aórtica con importante insuficiencia cardíaca, compromiso muy dinámico y vegetaciones, ese paciente debe ir urgentemente a la cirugía.

La más difícil de todas en la prevención del embolismo. Se dice que cuando las vegetaciones son mayores de 10 y tienen uno o más episodios de embolias y el paciente es de clase I y va urgentemente a la cirugía. Cuando el paciente tiene regurgitación severa, sin insuficiencia cardíaca, bajo riesgo operatorio y una vegetación grande, en general, se está de acuerdo que también ese paciente va a la cirugía. Cuando tiene muy grandes vegetaciones, más de 30 mm también tendría que ir urgentemente a la cirugía. Y el tema muy difícil son los casos que tienen solamente vegetaciones grandes más de 15 mm, sin otra indicación para la cirugía, ahí es más complicado. Este [18:53] es un caso de un paciente con una gran vegetación más de 30 mm. En tales casos en general los pacientes en un buen centro quirúrgico van a la intervención.

Los resultados de la cirugía dependen entonces, como dije, en buen centro quirúrgico: primero del estado preoperatorio del paciente, de la eficacia del antibiótico, del momento oportuno, de la experiencia del equipo quirúrgico, de la técnica utilizada, de la complejidad de los cuidados y la morbimortalidad que tiene ese centro en este tipo de operaciones.

Entonces, al ingreso del paciente, se debe efectuar una evaluación pronóstica inmediata para identificar a los pacientes con alto riesgo de desarrollo de complicaciones. Lo tiene que hacer un team de endocarditis. La cirugía precoz reduce la morbimortalidad de los pacientes con insuficiencia cardíaca grave, no hay duda. Probablemente también de los pacientes con infección no controlada y embolismo sistémico repetido con grandes vegetaciones. En caso de decidir un tratamiento médico, solamente hay que verlo bien al paciente regularmente. Hay que recordar que aun con tratamiento antibiótico puede progresar rápidamente a la enfermedad.

Recientemente salió un review donde vieron cuáles son los factores pronósticos en mortalidad después de la cirugía en endocarditis y vieron un total de 7484 pacientes. Es un trabajo estadístico de grandes series. Se observó que la edad, el sexo femenino, la cirugía de emergencia o urgencia, la cirugía cardíaca previa, la clase funcional [NYHA] III, el shock cardiogénico, la válvula protésica, la afectación multivalvular, la insuficiencia renal, el absceso paravalvular y la infección por estafilococos son predictores de mal pronóstico.

Endocarditis infecciosa: lesiones neurológicas y timing quirúrgico

Y, por último, cuando el paciente tiene una complicación neurológica y tiene indicación de ir a cirugía (porque tiene fallo cardíaco, infección no controlada, absceso o alto riesgo embólico), si al mismo tiempo tiene la hemorragia intracraneal, está en coma o tiene severas comorbilidades o tiene un stroke [accidente cerebrovascular] con daño severo, ese paciente no puede ir a cirugía. Y en general hay que esperar por lo menos hasta la resolución del cuadro neurológico antes de operarlo. Si no tiene todo esto, hay que considerar cirugía sin diferirlo. En general, los neurocirujanos piden que pase un mes después del episodio y que se vuelva a revaluar al paciente y si está en condiciones, recién ahí operarlo.

Y, por último, yo quiero enfatizar la importancia para el diagnóstico y el monitoreo del paciente con endocarditis del team de endocarditis, que nosotros lo tenemos en nuestra institución desde hace muchos años. Y hay estudios bien controlados, donde pacientes manejados por un team formado por el clínico y el cardiólogo, infectólogo, microbiólogo, el especialista de imágenes en medicina nuclear, el cirujano y el resto de los especialistas, todo juntos, deciden qué es lo que se debe hacer con el paciente. Y a ese paciente en general le va mejor que al que está manejado solamente por una persona.

Muchísimas gracias por su atención.

Endocarditis infecciosa: perspectiva del Clínico

Dr. Enrique Baldessari: Buenos días, mi nombre es Enrique Baldessari y soy el jefe del Departamento de Medicina Interna del Hospital Universitario de la Fundación Favaloro. Voy a hacer una serie de comentarios clínicos acerca de la exposición brindada por el doctor Horacio Casabé, quien es médico cardiólogo, consultor de nuestra institución, acerca de endocarditis infecciosa y algunos aspectos novedosos.

A lo largo de su exposición, el doctor habló acerca de profilaxis, de algunos cambios en la clínica y epidemiología, del diagnóstico y del tratamiento quirúrgico.

En cuanto a la profilaxis, es bien sabido que ya hace muchos años la misma se restringió a pacientes con endocarditis infecciosa previa, con válvulas protésicas o a los que tienen enfermedades congénitas, particularmente las cianóticas. Estas serían las indicaciones de profilaxis en pacientes que van a someterse a procedimientos bucales, gastrointestinales o de tracto respiratorio. De hecho, algunas guías avalan el no uso de profilaxis.

Si bien esto es así, algunos trabajos aislados, pero preocupantes, sobre todo en Europa, mostraron un aumento de incidencia de Streptococcus viridans. Esto no ha sido demostrado ni en la Argentina ni en estudios hechos en Estados Unidos. Esto abre una fuerte interrogante acerca de si en algún momento tendremos que revisar esta directiva acerca de la profilaxis de endocarditis infecciosa en los pacientes que son sometidos a procedimientos. También es importante tener en cuenta la profilaxis que tenemos que utilizar para evitar la infección por Staphylococcus aureus, que es –como vamos a ver ahora– el principal causante de endocarditis infecciosa hoy en día. Como esto está vinculado a los tratamientos médicos, es fundamental que ante un procedimiento invasivo que involucre el acceso a través de la piel, se tomen todas las medidas de protección de barrera posibles, con técnica estéril y –cuando sea adecuado– el uso de profilaxis antibiótica previo al procedimiento, para impedir la propagación del estafilococo a la sangre. También es importante recordar que los pacientes que tienen válvulas protésicas deben tener muy buena higiene oral y deben evitar el uso de antibióticos cada vez que tiene un registro febril, porque todo lo que esto suele hacer es enmascarar a la endocarditis infecciosa.

En cuanto a la clínica, en la actualidad los pacientes con endocarditis son adultos mayores con cuadros graves, con mortalidad que ronda el 30 %, con un cambio en la epidemiología que ha hecho que el Staphylococcus aureus sea el más prevalente (eso está vinculado probablemente al uso de procedimientos invasivos, que permite el ingreso del estafilococo al torrente sanguíneo); seguido en el porcentaje por el enterococo; y el Streptococcus viridans ocupa el tercer lugar.

Dentro de las distintas prácticas que pueden generar infección y endocarditis, hoy en día contamos con una relativamente nueva, aunque ya tenemos muchos años de experiencia con ella, que es la TAVI, es decir, la técnica por la cual se hace un reemplazo valvular aórtico por vía percutánea. En los primeros casos había mostrado una mayor mortalidad, pero a largo plazo se ha visto que la mortalidad por endocarditis infecciosa en los pacientes sometidos a TAVI es similar al reemplazo valvular aórtico por vía convencional. Cabe destacar que no se trata solamente de la TAVI, por supuesto que también los marcapasos, los CDI o los catéteres a permanencia son factores de riesgo para este aumento de incidencia de Staphylococcus aureus. Que, como bien se sabe, acarrea una mayor mortalidad que la endocarditis clásica.

A nivel del diagnóstico, hay dos puntos destacables: uno que tiene que ver con el diagnóstico molecular y otro con las técnicas de imagen, o lo que se llama hoy en día la multimodalidad. Con respecto a los diagnósticos moleculares, específicamente uno hoy dispone de técnicas de PCR, mediante las cuales uno puede identificar gérmenes de difícil crecimiento, grupo HACEK, o infecciones fúngicas, o infecciones por micobacterias. Que permite identificar el ADN del germen en la sangre. La desventaja es, por un lado, el costo, que es elevado. Lo segundo es que son muy sensibles y puede haber contaminación y falsos positivos, y no permite diferenciar si los gérmenes son viables o no. El rol se encuentra circunscripto a los pacientes que tienen cultivos negativos y serologías negativas, que no nos permiten arribar a una etiología definitiva de una endocarditis.

Por el otro lado, con respecto a las imágenes, tenemos que destacar el PET scan. El PET scan realmente ha revolucionado las imágenes. Como sabemos todos, el PET nació para estudiar a los pacientes con neoplasias, dado que capta los tejidos con alto consumo de glucosa, pero se vio que las infecciones y las inflamaciones también captaban, cuando había alto recambio metabólico. Esto sucede también en endocarditis y se ha estudiado en profundidad. Y lo que se ha visto que la utilidad del PET scan estaría centrada en los pacientes que tienen endocarditis infecciosa protésica, especialmente después de los 3 meses de la cirugía, porque antes la inflamación puede corresponder a cambios vinculados al procedimiento quirúrgico. Así que es una herramienta muy útil para diagnosticar endocarditis infecciosa en los pacientes con una válvula protésica. De hecho, las guías europeas lo incluyen como criterio mayor de diagnóstico de endocarditis. También, como el PET superpone imágenes, entre la medicina nuclear (que muestra la captación de glucosa marcada) y la tomografía (la tomografía permite ver, p. ej. abscesos, o ver dónde está ubicado un marcapasos), tiene una serie de beneficios adicionales. Y da lugar un poco a lo que se está hablando ahora, la multimodalidad, que se combina la imagen del PET con imagen del ecocardiograma convencional, con la imagen del ecocardiograma tridimensional, con imagen de la tomografía. Todo esto favorece y mejora el diagnóstico sobre todas las complicaciones, y también tiene impacto después en el abordaje quirúrgico, tal que permite tener una anatomía mucho mejor estudiada, previo a la revisión de una cirugía.

Con respecto a las cirugías, es importante tener en cuenta los casos en los cuales el tratamiento quirúrgico precoz tiene impacto. Como es sabido, en los pacientes con endocarditis infecciosa con insuficiencia valvular mitral, sobre todo, e insuficiencia cardíaca, tienen que rápidamente ser sometidos a la cirugía. Esto tiene impacto en la mortalidad y también en la morbilidad por la presencia o la potencia de tener embolias sépticas. El otro criterio quirúrgico clásico es que un paciente de una vegetación mayor de 10 mm y que tenga una o más embolias periféricas, y los que tienen más de 30 mm en una válvula también son candidatos a cirugía. Los que están intermedios son siempre un desafío y hay que seguir de cerca estos pacientes.

Y acá es importante destacar lo que se denomina el team de endocarditis, el equipo de endocarditis. Estos pacientes requieren de un equipo multidisciplinario de trabajo y de discusión para la toma de decisiones. Este equipo incluye un cardiólogo, un clínico, infectólogo, un hemodinamista, un cirujano cardiovascular, un anestesista, y entre todos se define cuál es la mejor estrategia a seguir. Porque estos casos son de difícil resolución, donde, por supuesto, pesa mucho la experiencia del centro en el manejo de estos pacientes. Por lo tanto, ante un paciente que tiene una endocarditis infecciosa con indicación quirúrgica, se debe actuar rápidamente. Y si uno no dispone de un equipo multidisciplinario capacitado y con experiencia, lo ideal es derivar al paciente a un lugar donde pueda ser tratado de la mejor manera posible.

También es importante destacar que en los pacientes que tienen compromiso del sistema nervioso central hay que valorar cuál es el mejor momento para la cirugía. El compromiso del sistema nervioso central puede ser por la presencia de infartos secundarios a embolias sépticas, puede ser por la rotura de un aneurisma micótico en el cerebro, que genera una hemorragia intracerebral. Esto, en caso de que el paciente tenga indicación quirúrgica, pospone la misma. Habitualmente esto se hace en concomitancia con el equipo neuroquirúrgico y habitualmente lo ideal sería dejar pasar por lo menos 30 días entre un accidente cerebrovascular como es el sangrado y la realización de cirugía, que implica poner al paciente en bomba, con el riesgo de que eso sangre más, o que haya otras complicaciones a nivel del sistema nervioso central. Y nuevamente, aquí el equipo de endocarditis debe trabajar en consonancia con el equipo neurológico/neuroquirúrgico. Es la única manera de que la evolución final y la resolución del problema sea favorable.

Espero haber podido resumir la excelente exposición del dr. Casabé. Les agradezco mucho por la atención y espero que les sea realmente útil esta actualización en endocarditis que le brindamos a todos ustedes. Muchas gracias.