Congestión y descongestión en ICC: nuevos estudios que cambian la práctica

Congestión y descongestión en ICC: nuevos estudios que cambian la práctica

Perspectiva del Cardiólogo: Rodolfo Pizarro

Las 3.^as Jornadas del manual Medicina Interna Basada en la Evidencia se realizaron durante el Congreso Internacional Ibero-Panamericano de Medicina Interna 2022 de la Sociedad Argentina de Medicina.

Ahora, el ciclo se publicará en Empendium entre el 17 de enero y 22 de febrero. Durante las próximas semanas les presentaremos 12 conferencias impartidas por especialistas en distintas áreas de medicina, acompañadas de un comentario con la perspectiva del clínico.

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Estrenará próximo martes, 24 de enero

Calendario: 3.^as Jornadas del manual Medicina Interna Basada en la Evidencia

Perspectiva del Cardiólogo

Dr. Rodolfo Pizarro: El tema de la charla es la congestión en la insuficiencia cardíaca y hablar un poco sobre las estrategias de manejo. Mi nombre es Rodolfo Pizarro, soy del Servicio de Cardiología del Hospital Italiano de Buenos Aires, específicamente de la subsección de Insuficiencia Cardíaca. Y, en primer lugar, quiero hacer algunas consideraciones sobre la congestión. La congestión es la principal causa de admisión hospitalaria por insuficiencia cardíaca aguda descompensada y de readmisión hospitalaria. La presencia de congestión residual al alta tiene valor pronóstico. Hay dos componentes que interactúan en la congestión: el intravascular, el tisular o la suma de ambos. Y lo último que vamos a decir como introducción es que hay nuevas alternativas de manejo para trasladar en forma más completa la congestión, pero vamos a ver que no han sido muy adoptadas en la práctica diaria por el momento.

Vamos a empezar a ver esta diapositiva [01:45], que salió hace unos años en The New England Journal of Medicine. Se analizaron 8543 pacientes añosos (por encima de los 75 años), el seguimiento fue de 22 567 años‑persona, hablaba sobre la readmisión hospitalaria. Y, fíjense, del tiempo cero —que es el alta hospitalaria— hay tres fases: la transición posalta; una fase plateau, después del 6.^o mes del alta hospitalaria; y, obviamente —después de un año y medio— la parte paliativa, la insuficiencia cardíaca en el paciente que se va readmitiendo, tiene insuficiencia cardíaca crónica.

La congestión persistente en la transición posalta es una de las cosas más importantes que nosotros vemos todos los días. Cómo uno tiene que hacer esta transición, cómo uno tiene que llevar al paciente del alta hospitalaria, para que siga con la adherencia al tratamiento y para que lo sigamos viendo clínicamente, para que no se reinterne posteriormente. Y, obviamente, esto [2:45] es una curva ascendente hasta la fase plateau o hasta el tratamiento paliativo. O sea, la congestión es la principal morbilidad en la transición posalta hospitalaria.

¿Debemos hacer algo nuevo hoy en la congestión en la insuficiencia cardíaca? Esto lo tenemos siempre: los signos clínicos; el laboratorio: la natremia, la función renal, ahora el BNP [péptido natriurético cerebral]; la radiografía; la ecografía cardíaca, el ecocardiograma —donde vemos llenado ventricular—, la relación E/e’ —como un índice de llenado—, la presión sistólica pulmonar, el colapso de la vena cava inferior. Y ahora a todo esto se suma el eco pulmonar, el cardiólogo puede ver un poco la existencia de edema de pulmón o de líneas de congestión en el pulmón. Las variables que admiten la presencia de congestión son las mismas variables que nosotros vamos a ver en la respuesta al tratamiento de la congestión. Las mismas variables de la presencia son las mismas variables de la respuesta al tratamiento.

Congestión en la insuficiencia cardíaca crónica: tratamiento

Entonces, si vamos al tratamiento, lo principal es tratar el factor precipitante: arritmias, hipertensión, infección, bajo gasto o lo que sea, y posteriormente, si el paciente realmente está congestivo, uno siempre empieza con diuréticos, fundamentalmente de asa para hacer balance negativo. Y eso no ha cambiado. Años y años y años podemos decir que este ha sido el tratamiento de la congestión. ¿Por qué? Porque esto ayuda a que los signos clínicos, a que la función renal y la intravascular se depresionen de líquido y mejoren la congestión.

Ahora vamos a ver que todo esto está interrelacionado. Ahora tenemos que hacer algo más que esto. En el seguimiento, vamos a dar algunas cosas de precisión de la fisiopatología. Esto [4:45] salió en el 2020. A mí me gusta siempre poner esto porque en la congestión en la insuficiencia cardíaca tenemos dos variables: la congestión intravascular, que está a mi derecha, y la congestión tisular, que está en la diapositiva a mi izquierda.

Congestión en la insuficiencia cardíaca crónica: signos clínicos

De la congestión intravascular, los signos clínicos son los habituales: ortopnea, tercer ruido, ingurgitación yugular, reflujo hepatoyugular. La presencia de biomarcadores, el BNP, estrés parietal, aumento del estrés parietal —principal estímulo para aumento del BNP—, la hemoconcentración, hemodilución; y la presencia de vena cava inferior con o sin dilatación en ecografía, se puede hacer un eco yugular, examinar dilatación de las venas renales y —últimamente— ya vamos a ver algunos estudios con sensores de presión implantables. De la parte tisular, los signos clínicos son los edemas, los rales, la ascitis, o sea, lo que está fuera de lo intravascular. Los biomarcadores son nuevos, todavía no hay biomarcadores de congestión tisular que se utilicen en la práctica diaria; la placa de tórax, el eco pulmonar, la TC y algunas otras cosas: la impedancia, el sensado remoto, todo eso es nuevo, que ahora también todavía no se ha adoptado en la práctica diaria. Pero este es un esquema bastante práctico para saber que estas dos cosas conviven. No hay una más que la otra y en algún momento de la evolución una se jerarquiza de la otra, pero habitualmente conviven las dos. Esto está en esta diapositiva [6:06]: la presión hidrostática y la presión oncótica. De ese interjuego va a haber la congestión intravascular, y acá los diuréticos en lo intravascular generan natriuresis y sacan líquido del intravascular. Pero, cuando la congestión tisular es mayor que la intravascular, también son los diuréticos los que participan en esto.

Congestión en la insuficiencia cardíaca crónica: casos clínicos

Veamos algunos casos clínicos, así que ustedes tienen un poco más de la clínica diaria que la teoría. Este [6:35] es un paciente de 75 años, hipertenso. Ingresó por disnea, edemas 3/6, ingurgitación yugular 2/3, presión arterial 160/80, taquicárdico, con saturación de 92 %, con buena función ventricular. Se le dan vasodilatadores y furosemida. Un proBNP de ingreso de 13 500 [pg/ml]. Acá en el día 1, fíjense: 1,00 [mg/dl] de creatinina, 134 [mmol/l] de sodio, algo hiponatrémico. Fíjense en la placa: mucha congestión, derrame pleural bilateral a predominio derecho, cava dilatada, presión pulmonar 72 mm Hg, o sea, insuficiencia cardíaca crónica. Esto ya lleva un tiempo de evolución: hipertenso con una función ventricular normal y un corazón rígido. Se empezó a hacer balance negativo con furosemida, más de 5 l. En el día 3 el BNP baja, la creatinina prácticamente no se mueve. El sodio tiene ciertas oscilaciones, pero se mantiene. Bajó la presión pulmonar, se colapsó la vena cava y, fíjense, que la placa se limpió. O sea, el intravascular y el tisular mejoraron en este paciente. Quisimos con este paciente un balance negativo de 120 ml/d, se redujo el BNP, no se alteró la función renal, disminuyó la congestión en la radiografía, bajó [el diámetro de la] vena cava. ¿Tuvo respuesta a la descongestión? Debemos decir que sí, lo que pasa es que es muy difícil decir que dejamos estos pacientes en estado euvolémico, nadie les dio euvolemia a estos pacientes. Es muy difícil, pero sabemos que se descongestionó. Eso lo sabemos clínicamente. Fíjense acá también, [8:12] qué es lo que se le hizo al paciente. El paciente tenía función renal normal y su balance negativo mantuvo la presión, o sea, estuvo hipertenso al ingreso, bajó la presión, diurético endovenoso cada 6 h, se pasó a vía oral en el seguimiento, y se ajustaron los vasodilatadores. Acá se empezó con bolos, pero la respuesta fue muy buena. No necesitamos escalar un poco más que eso.

En el caso 2 [tenemos un paciente] de 59 años [8:40] con insuficiencia cardíaca descompensada, con presión arterial de 100/160, taquicárdico, con disfunción ventricular severa (22 % de fracción de eyección, cardiomegalia, 90 % de saturación). Fíjense en la gran congestión en el día 1. Estamos viendo dos curas. El día 1 le pusimos inotrópicos, bolo de furosemida cada 6 h, ritmo a 70 ml/h (no es el ritmo tan adecuado como queríamos nosotros), la creatinina 0,95 [mg/dl] (lo que está en colorado) de ingreso –o sea, sin disfunción renal–. Le pusimos bomba posteriormente porque el ritmo era bajo, a 100 ml/h con la bomba de furosemida, empezamos con bolos, el ritmo el 1.^er día fue bajo. Bomba de furosemida, sigue con el ritmo elevado, 150 ml/h, nuevamente el día 5 y el día 10 se va limpiando la placa. La creatina no se moviliza. Seguimos con bomba y, en algún momento, después del día 10, en este paciente sí incrementa la creatinina, bajamos los inotrópicos, suspendemos la furosemida, le ponemos un plancito [de hidratación parenteral]. Esto quiere decir que ya estaba tendiente a la hipovolemia. El ritmo es 60 ml/h con un plan, evidentemente mejoró. Algunas otras cosas que les voy a decir de este paciente: mejoró con el plan al final, o sea, al final se incrementó la creatina. Simplemente pusimos mucho balance negativo. Sodio, otro de las variables, 132 [mmol/l] —al ingreso hiponatremia— fíjense [10:13], se va a 144, se concentra y, fíjense, que está en relación la tisular con la intravascular. Acá otra cosa: vena cava dilatada cerca del día 5, todavía colapsada el día 10. Otra cosa, hematocrito 40 % de ingreso, luego 47 %, o sea, se hemoconcentra. Esto quiere decir que el intravascular ya se había deplecionado, pero también el intersticial. También la placa de tórax mejora. Y fíjense lo que hicimos, una cosa que algunos hacen: como el ritmo no era bueno, el primer día se midió el sodio urinario, que estaba bajo. Por eso se puso la bomba, que coincidía con el ritmo bajo. Entonces, más o menos ahí se sensibilizó para ajustar el tratamiento. Esto no se hace siempre. Si el paciente responde bien, no le interesa el sodio urinario. En este caso hubo un arreglo con esto para ver si realmente los diuréticos estaban generando lo que nosotros queríamos o si teníamos que incrementar la dosis de los diuréticos.

¿Qué pasó en este paciente [11:11] de día 1 a día 15? Mala perfusión, mejoría, [luego] buena perfusión hasta el día 15. Sodio bajo, bolo, bomba con el sodio bajo y posteriormente suspensión de furosemida, porque ya lo pusimos hipovolémico. La función renal fue estable y en ascenso por la hipovolemia y después volvió a la normalización con líquidos. Hiponatremia a hipernatremia con el sodio por el mismo mecanismo. La [vena] cava colapsada porque se convirtió en intravascular y acá no lo había puesto antes, pero la relación de E/e’ del eco estaba aumentada y se normalizó tardíamente también como esquema de las presiones de llenado, que es otra de las cosas que uno puede hacer con los métodos no invasivos.

Caso 3 [11:49]. Paciente de 77 años, con insuficiencia cardíaca descompensada, taquicárdico. Fracción de eyección 56 %, está bien, conservada, [92 %] de saturación, VNI [ventilación no invasiva], creatinina 2,07 [mg/dl]. Era un renal crónico este paciente, cardiorrenal. Tenía mucho tisular, fíjense el gran edema que tenía. Fíjense el derrame pleural derecho, que tenía congestión. Fíjense la vena cava dilatada, que no colapsaba. ¿Qué pasó? Nuevamente diuréticos. Balance negativo de 4 l, en el seguimiento NT‑proBNP, de 16 000 a 12 800. Acuérdense que tenía falla renal y el NT‑proBNP se excreta por el riñón. Entonces los que tienen falla renal tardan mucho más tiempo. Lo mantienen alto, se colapsa la cava y empieza con poca tisular y mucha intravascular, y termina con poca intravascular, pero todavía quedando líquido en el extravascular. Fíjense [12:43] acá, también por eco se ve el derrame pleural, o sea, muy depleciona al intravascular, pero sigue con mucha extravascular, eso pasa en algunos pacientes.

Congestión en la insuficiencia cardíaca crónica: algoritmo de congestión

Entonces, ¿cómo se trata hoy? ¿Cuál sería el algoritmo de la congestión intravascular? Acá [13:00] hice un poco un remiendo de todas las guías, pero, ¿qué es lo que nosotros hacemos? Primero, causa: bajo gasto, hipertensión, arritmia, etc. Se administra furosemida —siempre: congestión, primero furosemida (ya vamos a ver lo que dicen las guías)— en bolo, ritmo diurético, sodio urinario, si es necesario. Si el paciente orina bien con los bolos y tiene más o menos una frecuencia horaria de diuresis importante, o sea, por lo menos >90‑100 ml/h, estamos bien. Si no es así, el sodio urinario todavía es bajo y hay cierta resistencia al bolo, uno puede pasar a la bomba de infusión y ver la respuesta. Y de acá lo más importante es calar si la respuesta es buena o no es buena. Si persiste la respuesta buena, seguir con el diurético y evaluar la función renal, el sodio y el hematocrito, el colapso de vena cava, el llenado, los signos de congestión tisular, que ustedes conocen. Yo no monitorizaría a todos los pacientes, muy específicamente a los con BNP, especialmente a los renales, porque tardíamente va a bajar el BNP mucho más, y quizás los estamos poniendo hipovolémicos por BNP, o queremos tener un nivel de BNP en los renales que no se puede alcanzar y esto no tiene sentido. Si persiste la mala respuesta a la bomba de infusión y todo, obviamente acá están las opciones: triple bloqueo, tiacidas, espironolactona, ultrafiltrarlos. Después habrá otras cosas más complejas que no vienen al caso para la charla de hoy, pero este es un esquema clínico que hacemos todos los días.

Fíjense en lo que dice [14:37]. ¿Hay algo nuevo en la congestión? Yo les puse esta diapositiva, que a mí me parece la cosa más linda de la charla. Lo único que dicen las guías americanas y europeas para la congestión es que la clase I son los diuréticos. Y no tuvieron ningún estudio randomizado para generarlo. Y fíjense que son clase IC, tanto en la función [de eyección] deprimida —fracción de eyección <40 %— como en la función conservada. Y ¿por qué son clase I? Se fundamentan en un solo metaanálisis del 2002 de estudios muy chiquitos, que demostraron que los diuréticos mejoraban la insuficiencia cardíaca y hacían que no empeorara el paciente, pero todos son estudios chicos. Y se quedaron con esto. Nadie va a hacer un estudio en que no lo descongestionen con diuréticos hoy. De hecho, la única indicación de clase I para la descongestión son los diuréticos. Y eso tiene que quedarse en la cabeza de todos. Por más drogas nuevas que haya, todavía en las guías son los diuréticos, los viejos diuréticos. Y se basan en este metaanálisis de estudios chiquitos, que tienen sus ciertos sesgos.

Si uno va acá [15:52]: hay medicaciones que incrementan la diuresis, medicaciones para la redistribución de fluidos y para la congestión tisular, que son los acuíferos combinados. Y ahora vamos a hablar de cada uno. Los diuréticos de asa bajan las hospitalizaciones y protegen el riñón, bajando la descongestión. Ahora, si ustedes ven abajo, hace unos meses en New England [Journal of Medicine] salió un estudio ADVOR: una vieja medicación, la acetazolamida, que actúa a nivel proximal, aumenta el volumen urinario conjuntamente con los diuréticos de asa en pacientes con congestión. En cuanto a la rehospitalización y mortalidad, nunca se demostró nada. Protege levemente la función renal al inicio, pero el estudio que salió en New England [Journal of Medicine] hace poco es un estudio débil. Es un estudio de diuréticos de asa a dosis previa, que es muy baja, no es la que utilizamos nosotros, así que la verdad, nosotros de rutina no utilizamos la acetazolamida para incrementar la diuresis.

En lo que se refiere a los inhibidores de la aldosterona. Ustedes conocen los trabajos; tanto en función de conservar (el [estudio] TOPCAT), como en función de reducir la espironolactona en pacientes con fracción de eyección <35 %. Bajan la hospitalización, bajan la mortalidad, pero en los pacientes que tienen fracción de eyección reducida el sacubitril/valsartán bajó la rehospitalización. Prácticamente tuvo un punto límite sobre la mortalidad y protegió el riñón. Hay medicaciones que favorecen la congestión tisular, que son los acuíferos, como el tolvaptán, pero son medicaciones que no tuvieron beneficio en los trabajos de investigación en la rehospitalización y la mortalidad. Pero hay nuevas medicaciones, y eso es lo nuevo en cardiología hoy, que combinan la natriuresis con el aumento en la osmosis, que son los inhibidores de la SGLT2, que se utilizaban como antidiabéticos, que no tienen mucha hipoglucemia y que ahora son [muy útiles] en la insuficiencia cardíaca. Porque los dos trabajos, tanto en fracción de eyección reducida, como —hace un mes— se presentó en fracción de eyección conservada, reducen la rehospitalización de manera dramática, reducen algo la mortalidad cardiovascular y también protegen mucho más el riñón que las otras drogas que estuvimos hablando. La solución salina hipertónica: ponerles sodio a los pacientes que tienen resistencia y todo esto; nosotros no estamos seguros si bajó la rehospitalización, la mortalidad; si hay algo de protección de la función renal. No lo utilizamos y nos parece que esos trabajos son trabajos chicos y que todavía son difíciles de interpretar.

Por lo tanto, si uno tuviera que poner el nefrón, acá [18:33] hay diferentes lugares donde estas drogas tienen su función. La acetazolamida cercana al túbulo proximal, igual que los inhibidores de la SGLT2, que generan mucha natriuresis y un aumento de la osmosis. Acuérdense de que estos disminuyen la hospitalización, la mortalidad cardiovascular y protegen al riñón más que otras drogas. Por eso estas drogas en este momento están siendo tratadas como clase I en la insuficiencia cardíaca. Las tiacidas, ustedes las conocen, el túbulo distal, los diuréticos de asa, que favorecen mucho la descongestión, que son lo que uno utiliza habitualmente, los antagonistas de la aldosterona, que actúan ya cerca de la médula y el colector; y los acuíferos, que ya dijimos que son antagonistas de la vasopresina. Todavía no demostraron beneficio en la reducción ni de la rehospitalización, ni de la mortalidad. Fíjense en esto [19:30], yo les puse esta sola diapositiva. Los inhibidores de la SGLT2, que actúan en el túbulo proximal en la bomba y que favorecen la osmosis y la natriuresis, con beneficio en pacientes diabéticos y no diabéticos. Esta es una droga antidiabética. Hace muy poco tiempo, unas semanas atrás salió este metaanálisis de los estudios randomizados de los inhibidores de la SGLT2. En fracción reducida y conservada bajan el punto combinado de muerte y rehospitalización, bajan un 12 % la mortalidad cardiovascular y la hospitalización casi un 32 %. Si bien en el estudio de la fracción de eyección conservada, la mortalidad cardiovascular estaba dada por la rehospitalización, este metaanálisis, poniendo en conjunto todos los estudios con SGLT2, demuestra también que dan algún beneficio en la mortalidad cardiovascular. Por eso, en este momento están siendo utilizados como clase I: favorecen la descongestión, pero no nos equivoquemos, empecemos con diuréticos, con los diuréticos reales. Después, estos estudios nos dan alguna evidencia de que ya los pacientes tratados intrahospitalariamente pueden salir con inhibidores de la SGLT2: un 18 % de pacientes que estaban saliendo al alta intrahospitalaria y también tuvieron beneficio con estas drogas. No solamente en el ambulatorio.

Fase aguda [21:01]: furosemida; la acetazolamida, nosotros no la utilizamos. Hay un signo de interrogación, ya que este estudio es un estudio débil a mi consideración. Después considerar otros estímulos, diuréticos: espironolactona, tiacidas y —sin respuesta a todo esto— probablemente la ultrafiltración. Hacer monitoreo de la adherencia y ver cómo está el tratamiento. Al alta inhibidores SGLT2 o sacubitril‑valsartán, si previamente tenía IECA. Tratar todas las comorbilidades: si es hipertenso tratar la hipertensión, si hay arritmia tratar la arritmia, si es isquémico tratar la isquemia, etc. En la etapa subaguda o crónica: laboratorio, imágenes, ajustar los diuréticos, monitorizar la adherencia a la congestión. En este momento en nuestro servicio tenemos un sistema de alta y seguimiento por telemedicina con un checklist de: peso, presión, tratamiento y síntomas. Eso hace que el gap entre el alta y el posalta, que es el más importante para la adherencia del monitoreo, sea algo continuo.

Congestión en la insuficiencia cardíaca crónica: seguimiento, monitoreo continuo

¿Qué pasó con el monitoreo de la congestión? ¿Con las cosas más nuevas, con los sensores implantables y con los biomarcadores? Si uno tiene que guiar el monitoreo. En los sensores hubo un trial que se llamaba CHAMPION [22:18]. Era un estudio simple, ciego. Tenía pacientes en clase III con disfunción ventricular. Se tomó un subgrupo. No estaban balanceados estos pacientes, a pesar de que se dijo que era randomizado. El grupo de control no estaba bien dirigido. Solo eran sintomáticos. Acá no se tomaron imágenes. No había un seguimiento sistemático y se ajustó el tratamiento cuando la presión pulmonar muy estrechamente cambiaba. Eso lo que podía hacer era cambiar la medicación muy rápidamente y favorecer ciertos efectos adversos de la medicación. Conclusión: no lo adoptamos en la práctica diaria y el monitoreo de la congestión guiado por biomarcadores no demostró beneficio. ¿Por qué? Si uno lo guiaba por BNP, si bajaba, si subía, etc.: es un marcador más, pero yo no me guiaría por este. ¿Por qué? Inadecuada especificidad en la falla renal, los valores persistentemente elevados a pesar de que el paciente estaba en hipovolemia. Hubo un uso inadecuado de diuréticos y vasodilatadores, cuando uno los ajustaba por esto, que coincidieron con la mayor hipovolemia y la mayor hipotensión. Conclusión: los marcadores clínicos ecográficos, que conocemos todos, guían bien el tratamiento de la congestión. Lo que pasa es que hay que hacer un monitoreo continuo. La heterogeneidad de la insuficiencia cardíaca es similar a la de la congestión que presentan estos pacientes. No hay una diferencia. La insuficiencia cardíaca es heterogénea. La congestión es heterogénea. No hay intravascular y tisular, hay combinada. Las medidas terapéuticas y de monitoreo, conocidas con un seguimiento planificado al menos en los primeros meses, favorecerían la reducción de las admisiones. Hay que asociar clínica, imágenes y repuesta a tratamientos, sin limitarse a una simple metodología. Futuro: dispositivos no invasivos con un monitoreo a distancia, integrar al paciente, anteponerse a la descompensación o planificar mejor el seguimiento.

Y la última diapositiva es esta [24:15], con la que también empecé. Que realmente disminuye la readmisión. Y la mortalidad probablemente, pero más la readmisión dentro de los 90 días. Cuando uno hace un buen monitoreo, cuando el manejo es multinivel, con enfermería, con la familia y todo, y cuando uno tiene un seguimiento continuo posalta, visitas periódicas con controles clínicos de los pacientes. Esto lo muestra este trabajo muy reciente también de miles y miles de pacientes, 56 000, casi 120 000 pacientes. Cuando uno planificó bien la posalta, con una buena visita o telemanejo, conciliando la medicación, y tiene un calendario programado de visitas al médico o la enfermería, baja la readmisión y mejora algo la mortalidad.

Muchas gracias.