Detección de cáncer de colon: nuevas recomendaciones

Detección de cáncer de colon: nuevas recomendaciones

Perspectiva de la Gastroenteróloga: Yael Dubner
Perspectiva del Clínico: Silvio Payaslián

Las 3.^as Jornadas del manual Medicina Interna Basada en la Evidencia se realizaron durante el Congreso Internacional Ibero-Panamericano de Medicina Interna 2022 de la Sociedad Argentina de Medicina.

Ahora, el ciclo se publicará en Empendium entre el 17 de enero y 22 de febrero. Durante las próximas semanas les presentaremos 12 conferencias impartidas por especialistas en distintas áreas de medicina, acompañadas de un comentario con la perspectiva del clínico.

Reserve el tiempo cada martes y miércoles y no se pierda ninguna conferencia.

Estrenará próximo martes, 31 de enero

Calendario: 3.^as Jornadas del manual Medicina Interna Basada en la Evidencia

Perspectiva de la gastroenteróloga

Dra. Yael Dubner: Soy la doctora Dubner, médica gastroenteróloga y endoscopista de la Clínica Zabala. En la charla de hoy vamos a ver las estrategias actuales y futuras en cuanto a la prevención de cáncer de colon. Lo que vamos a plantear hoy es: ¿Cuál es la importancia de pesquisar el cáncer de colon? ¿Qué población vamos a estudiar? Y ¿a partir de qué edad tenemos que comenzar a estudiarlo?

Cáncer de colon: epidemiología

El cáncer colorrectal es uno de los tumores malignos más frecuentes y representa un problema de salud pública a nivel mundial. Es el tercer cáncer en incidencia (luego del cáncer de mama y el de pulmón) y el segundo de mayor mortalidad (luego del cáncer de pulmón). En >90 % [de los casos] es asintomático. En este gráfico [1:39] podemos evidenciar lo que acabo de explicar.

En esta diapositiva [1:43] vemos una estimación del aumento de casos, tanto en la incidencia como en la mortalidad estimada para el 2040, en los nueve países con mayor incidencia de cáncer de colon. ¿Cuáles son las estadísticas nacionales? En Argentina se producen 13 500 nuevos casos por año, de los cuales 7200 son hombres y 6300 son mujeres, con una mortalidad de 7000 casos por año. En los hombres las tasas de mortalidad más altas se ubican en la región de Santa Cruz, Tierra del Fuego y Chubut, siendo la de mayor mortalidad en Santa Cruz, con un 27,9 [%] (superando ampliamente la tasa media del país, que es del 15 %). Otras poblaciones que superan la tasa media del país son Entre Ríos, Santa Fe, Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires y La Pampa. Las tasas más bajas de mortalidad por cáncer colorrectal en hombres se hallaron en el noroeste argentino, siendo la provincia de Jujuy la que representa la tasa más baja con el 4,89 [%]. En las mujeres la mortalidad fue menor que en los hombres, pero el patrón se mantiene. Las más altas se registraron en el sur del país, aunque cambia el orden. En primer lugar, Tierra del Fuego, seguida por Santa Cruz y Neuquén. Por encima de la tasa media del país también están Entre Ríos, Santa Fe, Chubut, Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Mendoza, San Luis y Río Negro. Las tasas [ajustadas] por sexo y mortalidad más bajas en mujeres son similares a las que se dan en los hombres: se encuentran en el noroeste argentino, donde Catamarca representa el valor más bajo y Tucumán tiene la tasa más alta de la región.

¿Por qué es importante pesquisar? Porque la sobrevida estipulada en los cánceres diagnosticados temprano es del 94 %, mientras que con un diagnóstico en estadios avanzados la sobrevida es del 11 %. Es decir, 9 en cada 10 pacientes van a sobrevivir si se diagnostica el cáncer en estadio temprano, mientras que solo 1 en cada 10 pacientes con respecto a los diagnosticados en estadios tardíos. Esto es a base de la sobrevida en 5 años. Solamente un 37 % de los pacientes se diagnostica en estadios tempranos, mientras que más del 60 % se diagnostica en estadios tardíos, y eso tiene importancia con respecto a la sobrevida del paciente.

Un 10 % de los cánceres colorrectales son diagnosticados por el screening, de los cuales el 37 % son diagnosticados en estadios tempranos y un 8 % en estadios tardíos. Cuando la pesquisa la derivan médicos especialistas, ya sea por síntomas específicos o por síntomas inespecíficos, lo cual representa casi el 50 % de los motivos de derivación, el cáncer es diagnosticado en un 22 % en estadio tardío. Cuando se realiza la colonoscopía en aquellos pacientes con síntomas claros como una hemorragia digestiva o una oclusión intestinal, lamentablemente, el 40 % de esos pacientes son diagnosticados en estadios tardíos y en aquellos pacientes hospitalizados, el 22 % es diagnosticado en estadios tardíos.

¿Cuál es la importancia de pesquisar el cáncer de colon? El cáncer de colon tiene una secuencia desde el adenoma hasta el carcinoma, que ocurre en más del 80 % de los cánceres de colon y se estipula una curva de 10‑15 años en adenomas “benignos”. Para aquellos adenomas con displasia de alto grado con componente velloso o >1 cm, que son los llamados adenomas avanzados, se estipula en ~5 años la transformación a un adenocarcinoma. Esto tiene que ver con la alteración en los oncogenes y en los genes supresores, que hacen que estos cambios deriven en un cáncer.

Cáncer de colon: factores de riesgo

¿A quién vamos a pesquisar? En cuanto al riesgo, la población se divide en la de riesgo moderado, bajo y alto. El 80 % de la población es de riesgo bajo. Se trata de aquellos pacientes que tienen >50 años y: tienen un antecedente familiar de segundo o tercer grado con cáncer colorrectal o pólipos; o tienen un familiar de primer grado con cáncer colorrectal o con pólipos colónicos, con diagnóstico a edad >60 años. Este es el grupo más prevalente en el que nosotros recomendamos la prevención del cáncer de colon. El grupo de riesgo moderado son aquellos pacientes con antecedentes familiares de primer grado, es decir, madre, padre o hijos, con diagnóstico de pólipos o cáncer de colon con <60 años, o aquellos pacientes con dos familiares de primer grado [diagnosticados], independientemente de la edad. Aquellos pacientes que pertenecen al grupo de riesgo alto son los pacientes con síndrome de Lynch —que es un cáncer heredofamiliar no asociado a poliposis—; la poliposis adenomatosa familiar; o una enfermedad inflamatoria intestinal —tanto enfermedad celíaca como enfermedad de Crohn—.

Cáncer de colon: prevención y diagnóstico

En los pacientes con riesgo bajo, [el diagnóstico] suele comenzar a partir de los 50 años y durar hasta los 75 años. El estudio se debe descontinuar cuando la expectativa de vida es <10 años o el paciente tiene múltiples comorbilidades. Hoy en día se está valorando la necesidad de evaluar a aquellos pacientes de 75‑80 años, por el aumento en la sobrevida de los pacientes. En los pacientes con riesgo moderado hay que iniciar el screening a partir de los 40 años o 10 años antes del diagnóstico de cáncer de colon o pólipos en el familiar de primer grado. En los pacientes con riesgo elevado, como vemos [8:20], con el síndrome de Lynch hay que comenzar el diagnóstico y la prevención de cáncer de colon a los 20‑25 años. La poliposis adenomatosa familiar, que consiste en cientos de pólipos en el colon, tiene una prevalencia de cáncer cercana al 100 %. Por eso hay que iniciar a partir de los 10 años. En los con enfermedad inflamatoria intestinal, el intervalo de tiempo va a depender de la extensión de la enfermedad y la duración, pero en general se estipula iniciar a partir de los 8‑10 años desde el comienzo de la enfermedad.

¿Cuáles son los métodos de pesquisa más comúnmente aceptados? La sangre oculta en materia fecal [SOMF] por el método inmunohistoquímico [FIT], que se recomienda hacer anualmente: si da positivo, la indicación es una colonoscopía. La colonoscopía es el diagnóstico gold standard para la prevención de cáncer de colon, ya que tiene el beneficio de ser un diagnóstico y terapéutico. Es decir, la colonoscopía sigue siendo el gold standard para la prevención de cáncer de colon. Hay otros métodos, como la cápsula endoscópica o la colonoscopía virtual o la rectosigmoidoscopía, que también siguen estando dentro de las opciones de evaluación del cáncer colorrectal.

Cáncer de colon: endoscopia

¿Qué es importante exigir en el informe al endoscopista? Equipos de alta definición para los pacientes de bajo riesgo, equipos de alta definición [HD] y tinción convencional o virtual en los pacientes con riesgo alto, y cromoendoscopia y equipos de alta definición en pacientes con lesiones de alto riesgo de invasión profunda. Es importante informar en el estudio endoscópico sobre la calidad de la preparación. Eso se realiza a través de la escala de Boston, que es una escala de preparación colónica, dividida en tres sectores: colon derecho, transverso e izquierdo, donde 0 implica la presencia de restos sólidos en el sector y 3 implica que se han evaluado todas las paredes intestinales sin residuos. Si la preparación recibe una puntuación <6 en general o alguno de los sectores está puntuado como 0 o 1, se habla de una preparación subóptima. Es decir, un Boston >6 implica una preparación óptima de la colonoscopía. En aquellos pacientes con escala de Boston <6 en general o alguno de los sectores 0 o 1, se deberá repetir la colonoscopía dentro del año.

El tiempo de retirada es también un parámetro de calidad importante y deberá ser >6 min desde el fondo cecal hasta la salida del equipo. Esto es porque un tiempo de retirada <6 min está asociado a menor tasa de detección de adenomas, que es el factor más importante en la calidad de una colonoscopía. Es importante tatuar las lesiones >2 cm, realizar documentación fotográfica del ciego —del orificio apendicular, de la válvula ileocecal o del íleon terminal—. Es importante describir las lesiones, el tamaño, la localización y los patrones de crecimiento y glandulares.

Entonces, ¿qué debe exigirle al servicio de endoscopía? El consentimiento informado (informe de los beneficios y los riesgos de la práctica), la sedación anestésica, la tasa de llegada a ciego —que sea >95 % y esté documentada—, la tasa de detección de adenomas —que debe ser >25 %—. Este es el parámetro de calidad más importante porque una tasa de detección de adenomas <25 % se asocia a un aumento de cáncer de intervalo, que es el diagnosticado entre un intervalo y el otro. La tasa de sangrado posprocedimiento deberá ser <1 % en los procedimientos terapéuticos, la tasa de perforación deberá ser menor al 1/1000 procedimientos. Los tiempos de retirada cortos (<6 min) y la tasa de detección de adenomas baja, es decir, <25 %, se asocian a cáncer de intervalo. Por eso, dentro de los parámetros de calidad, son muy importantes: la tasa de detección de adenomas, [la tasa de llegada a ciego,] el tiempo de [retirada] >6 min y documentar fotográficamente el ciego.

Este año salieron unas guías de la Sociedad Americana de Gastroenterología [AGA], el Colegio Americano de Gastroenterología [ACG] y la Sociedad Americana de Endoscopía Digestiva [ASGE]. A través de estudios retrospectivos y metaanálisis se observó que aquellos pacientes con cáncer colorrectal diagnosticado a edad <50 años se asociaron con mayor sintomatología y mayor duración de los síntomas. Estos pacientes tienen mayor porcentaje de asociación con cáncer en la familia. La localización más frecuente en los <50 años fue el recto, mientras que en los >50 años fue el colon derecho. Se cree que estos cánceres son más invasivos y con peor diagnóstico, ya que son, en mayor porcentaje, de aspecto mucinoso o en células en anillo de sello o pobremente diferenciados o no diferenciados. Eso hace que, al diagnóstico, la mayoría de los pacientes estén en estadio tardío, lo cual es significativo con respecto a los pacientes con cáncer colorrectal diagnosticados a edad >50 años. La conclusión de estas guías: no hay cambios con respecto al tipo de recomendación de estudios a realizarse y el intervalo. Lo que sí deciden es que hay que ofrecer a los pacientes de 45‑49 años la posibilidad de pesquisar el cáncer colorrectal por alguno de los métodos recomendados por ellos; el método de preferencia es la sangre oculta en materia fecal por inmunohistoquímica [SOMF x FIT], y —si no— la colonoscopía convencional. Esta modificación se debe al aumento en la incidencia en este grupo etario en los pacientes de 45‑49 años y también al hecho de que está demostrado que en este grupo de pacientes tanto la evolución del cáncer de colon como la histología son mucho más agresivos que en aquellos pacientes con cáncer de colon diagnosticados con >50 años.

El screening de cáncer de colon permite su detección en estadios tempranos, aumentando la sobrevida y bajando la mortalidad por cáncer de colon. Los principales métodos de estudio son la sangre oculta en materia fecal por inmunohistoquímica [SOMF x FIT] y la colonoscopía virtual. La colonoscopía sigue siendo el gold standard para la prevención de cáncer de colon, pero es muy importante que se cumplan los criterios de calidad.

Muchas gracias.

Perspectiva del clínico

Dr. Silvio Payaslián: Buen día. Soy el doctor Silvio Payaslián de Buenos Aires, Argentina. Voy a hacer un comentario sobre la charla que la doctora Yael Dubner dio acerca de la detección del cáncer de colon, una mirada del clínico.

Cuando el paciente llega a nuestro consultorio necesitamos hacer en primera instancia una evaluación del riesgo que presenta de padecer o de desarrollar un cáncer de colon. En esta evaluación no solo debemos tener en cuenta antecedentes personales relacionados con pólipos colónicos, operados en alguna instancia anterior, la presencia o no de enfermedad inflamatoria intestinal, la presencia de antecedentes familiares de cáncer de colon en familiares de primer grado o de síndromes genéticos familiares como el síndrome de Lynch, sino también es importante interrogar a nuestros pacientes sobre hábitos o cuestiones medioambientales que pueden condicionar o aumentar el riesgo de padecer cáncer de colon. Dentro de estos están el tabaquismo, una dieta baja en fibra y rica en grasas saturadas y el hábito sedentario. No solo debemos interrogar sobre estas cuestiones, sino también es nuestra obligación dar un consejo saludable para que nuestro paciente pueda modificar sus hábitos de vida.

Con respecto a la edad de inicio de la pesquisa de cáncer de colon, tradicionalmente, la misma se venía recomendando a partir de los 50 años. No obstante, en las últimas dos décadas, a partir de un incremento en la prevalencia de cáncer de colon en gente <50 años, de edad joven, se ha generado un corrimiento de esta fecha de inicio hacia los 45. No es concluyente la evidencia al respecto: no todas las sociedades internacionales apoyan este corrimiento, pero la mayoría de las mismas sí: la Sociedad Americana contra el Cáncer [ACS], [la Sociedad Americana] de Gastroenterología [AGA], la Task Force norteamericana [USPSTF], la Sociedad Argentina de Gastroenterología y Endoscopía [SAGE] apoyan este corrimiento de la recomendación hacia los 45 años. Pero, p. ej., la Task Force canadiense [CTFPHC] aún la mantiene en los 50 años. Vamos a ver ahora, en breve, el beneficio de hacer este corrimiento hacia los 45 años.

Lo siguiente que tenemos que conversar con nuestro paciente son los distintos métodos de pesquisa que existen para la detección precoz del cáncer de colon. Existen varios, listados aquí [19:05] en esta diapositiva. Debemos conversar con nuestros pacientes sobre los beneficios y los eventuales perjuicios que pueden ocasionar cada uno de estos estudios. La videocolonoscopía, sin duda, es hoy el gold standard para realizar la pesquisa del cáncer de colon; no solo permite hacer el diagnóstico, sino que también permite hacer el tratamiento de lesiones premalignas. Tiene la desventaja de ser un método caro, que requiere una preparación previa, que es bastante molesta, que requiere de una sedación anestésica y que no está exento de complicaciones, como la perforación intestinal, dentro de las más graves. La sangre oculta en materia fecal con el método de guayaco [SOMF x guayaco] es uno de los métodos más antiguos. Es un método de baja especificidad para diagnosticar el cáncer de colon, pero tiene la ventaja de ser un método barato, que se realiza en el domicilio y sin riesgos para el paciente. La desventaja es que requiere de una dieta y de ciertas instrucciones precisas para el paciente, que lo hacen un poco incómodo. La sangre oculta en materia fecal por inmunohistoquímica [SOMF x FIT] es un poco más específica, un poco más sensible y no requiere de una dieta tan estricta como requiere la SOMF x guayaco. Además, solo requiere una muestra de materia fecal, a diferencia del guayaco, que requiere de 2 o 3 muestras de movimientos intestinales distintos. El ADN FIT es un método que permite detectar mutaciones en el ADN encontrado en la materia fecal y detectar la presencia de hemoglobina traspasada de los vasos sanguíneos a la luz intestinal. Es un método caro y no se realiza en todos los laboratorios, no tiene amplia disponibilidad. La rectosigmoidoscopía es un método que requiere una preparación más sencilla que la videocolonoscopía, que no requiere de sedación anestésica, pero es un método invasivo, que no permite visualizar toda la luz del colon —el paciente es evaluado en recto y sigma—. Se combina, de todas maneras, con uno de los métodos de detección de sangre oculta en materia fecal [SOMF], como vamos a ver en la siguiente diapositiva. Por último, la colonografía por tomografía es un método que requiere de preparación; es invasivo, requiere de insuflación del colon, es molesto y no está exento de complicaciones. No es muy utilizado al día de hoy.

Cuando uno finalmente tiene que recomendarle al paciente qué método de pesquisa de cáncer de colon realizar y a partir de qué fecha de vida, es importante tener más o menos presentes estos números que quiero mostrarles acá [22:28]. A la izquierda, vean los distintos métodos de pesquisa listados, con la frecuencia con la que deben realizarse. En el medio tenemos la cantidad de muertes por cáncer de colon evitadas con cada mil pacientes estudiados. Si comenzamos el screening a los 50 o si comenzamos el screening a los 45. Fíjense en la columna de los 50 años. La mayoría de los métodos de pesquisa permiten evitar 23‑27 muertes por cada mil pacientes estudiados. Si comenzamos la pesquisa a los 45 años, lo que vamos a evitar es una muerte más por cada mil estudios realizados. Es decir, voy a tener que realizar mil procedimientos a los 45 años para beneficiar a un paciente en cuanto a la muerte de cáncer de colon.

En definitiva, la conclusión de mi mirada clínica es que los métodos de pesquisa, con sus distintas sensibilidades y especificidades, con sus distintos pros y contras, todos de alguna manera permiten realizar una prevención y evitar en la población estudiada una parecida cantidad de muertes. En cuanto a qué método voy a utilizar con mi paciente, mi sugerencia es realizar una decisión compartida con el mismo: brindarle la información sobre los métodos que se pueden utilizar y sobre los beneficios que podemos encontrar al realizar cada uno de ellos.

Muchas gracias por la atención.