Momento idóneo de intubación en la insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda

Bram Rochwerg, MD, es investigador y profesor de medicina en la Facultad de Ciencias de Salud de la McMaster University y experto en cuidados intensivos.

¿Cuál es el momento óptimo para intubar a un paciente con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda?

Es una pregunta difícil y creo que nos la planteamos todos los que cuidamos a estos pacientes. Obviamente hay ventajas y desventajas tanto de esperar el mayor tiempo posible como de intubar inmediatamente.

Parece óptimo esperar. En cambio, existe todo el concepto de lesiones pulmonares autoinducidas, y lo que sabemos de los estudios es que, por lo menos en los pacientes con ventilación mecánica, proveer ventilación para proteger pulmones es el enfoque óptimo. ¿Es posible que la inhalación de volúmenes corrientes enormes en realidad provoque efectos mucho más nocivos en los pulmones? Por supuesto que sí.

Mirando la otra cara de la moneda, al administrar la intubación temprana a los pacientes, los exponemos a una serie de riesgos relacionados a la sedación, los daños provocados por la ventilación mecánica y todas las complicaciones que esta conlleva. Así que es un equilibrio difícil de mantener y una decisión desafiante en cuanto a intubar temprano o tarde a estos pacientes.

Vinculando mi respuesta a la última pregunta [véase: Lecciones de COVID‑19 en el manejo de los pacientes con hipoxia], creo que durante la pandemia me sentí cada vez más cómodo prolongando al máximo la ventana de la intubación: con precaución, pero intentando hacer todo lo posible para ayudar a estos pacientes utilizando la ventilación no invasiva. Y, al menos desde mi perspectiva, parece que en los casos en los cuales pude evitar la intubación se observaron resultados mejores. No sugiero dejar a los pacientes hipóxicos y, por supuesto, si la saturación está por debajo de 90‑91‑92 % a pesar de maximizar FiO₂ y otros parámetros de suministro de oxígeno, creo que en este caso sigue necesaria la intubación. Pero pienso que hay cosas que no habría hecho antes de la pandemia, como la oxigenoterapia de alto flujo o BiPAP configurado a niveles altos durante unos días, una semana, dos semanas. Así he actuado recientemente tanto con los pacientes con COVID‑19, como con aquellos que no la tenían.

Creo que en el futuro seguiré con esta práctica. Es difícil, yo suelo basarme en la evidencia y sería genial tener datos de un ensayo controlado aleatorizado (ECA) que examine esta cuestión clínica. Sería un reto aleatorizar a los pacientes y estudiarlos de manera científica. Así que, aunque espero datos más sólidos en cuanto al momento idóneo de intubación, pienso que por ahora tendremos que seguir guiándonos por nuestra propia intuición clínica y lo que nos parezca adecuado para el paciente en un momento determinado.