Tratamiento de la hipertensión: antes y ahora
McMaster Perspective Extended

Michael A. Weber, MD, cardiólogo preventivo especializado en la hipertensión del Downstate College of Medicine de la State University of New York, EE. UU., se reúne con Roman Jaeschke, MD, MSc, médico de urgencias y metodólogo, para analizar el manejo de la hipertensión en el pasado y ahora, en la era de la expansión del arsenal de antihipertensivos.

Índice

1. Historia del manejo de la hipertensión
2. Presión arterial objetivo en el tratamiento de la hipertensión
3. Papel de los diuréticos en el manejo de la hipertensión
4. Papel de los β‑bloqueantes en el manejo de la hipertensión
5. ¿A qué hora es mejor tomar los antihipertensivos?
6. Tengo presión arterial alta, ¿puedo tomar una copa?
7. ¿Qué hacer si los fármacos "obvios" no funcionan o no pueden usarse?

Transcripción

Roman Jaeschke (MD, MSc): Buenas tardes. Bienvenidos a una entrevista con un líder de opinión, realizada en el marco de McMaster Perspective.

Es un placer presentarles al profesor Weber, que ha sido un líder en el campo de la hipertensión durante las últimas décadas. Profesor Weber, si le parece bien, me gustaría preguntarle dónde está actualmente. ¿Qué hace? ¿Qué actividades realiza en el campo de la hipertensión? Obviamente, sabemos que es editor en una revista médica muy prominente. Le doy la palabra.

Michael A. Weber (MD): Gracias. Bueno, he tenido mucha suerte. Como ya ha oído, he pasado 30, quizá cerca de 40 años, trabajando sobre todo en el campo de la hipertensión. A veces lo llamo cardiología preventiva, pero principalmente me he centrado en la presión arterial alta.

De momento estoy en la State University of New York, en el Downstate Medical Center de Brooklyn, que es una de las escuelas médicas más antiguas de los Estados Unidos. Estamos muy orgullosos de que muchos de nuestros graduados son profesores en otras escuelas médicas de Norteamérica.

Tuve la suerte de formarme en la New York University y en Cornell en Nueva York. Tuve la oportunidad de trabajar con los primeros pioneros en la hipertensión y estaba en la misma habitación —yendo atrás, dios mío, unos 40 años... cuando era solo un estudiante— con personas como David Baldwin, el dr. [Herbert] Chasis y el dr. Saul Farber, que eran gurús de la hipertensión, cuando se quedaron atónitos por un artículo que acababa de salir en la revista Archives of Internal Medicine y también en la New England Journal of Medicine, donde por primera vez se demostró que el uso de fármacos antihipertensivos no solo reducía la presión arterial sino también disminuía de forma significativa la mortalidad y otros criterios de valoración principales, especialmente accidente cerebrovascular (ACV). En ese preciso momento la hipertensión se convirtió en una verdadera disciplina.

Roman Jaeschke: Bueno, soy lo suficientemente anciano para recordar los tiempos cuando se nos enseñaba que todos tienen que tener una presión arterial sistólica equivalente a 100 más la edad. O sea, para personas de 70 años sería 170 [mm Hg]; para personas de 80, sería 180 [mm Hg]. Obviamente, nos hemos alejado mucho de esto. Usted ha recorrido un camino en esta área como académico, médico y pedagogo. Me pregunto si podría reflexionar sobre sus hitos en este camino. Ya ha mencionado el primero.

Michael A. Weber: Así es. Creo que otro sería el hecho de entender que es posible encontrar las causas de la presión arterial alta; no necesariamente la causa completa, que, para ser honesto, en cierta medida se nos sigue escapando.

Por ejemplo, el descubrimiento del sistema renina‑angiotensina (SRA), o en todo caso no descubrimiento como tal —ya se conocía desde hacía mucho tiempo— sino el reconocimiento de que el SRA desempeña un papel muy importante en la hipertensión, que era muy revolucionario en los 70. Después, por supuesto, aprendimos que también era clave en los problemas como la insuficiencia cardíaca (IC), enfermedad renal, etc.

De hecho, pasé unos años sin ejercer la medicina, realizando mi tesis doctoral, investigando cómo se regula la secreción de renina por el riñón. Siempre me han interesado los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA‑II), que de cierto modo derivaron del trabajo que había realizado siguiendo los pasos de personajes como John Laragh. Este fue otro hito muy importante para mí.

Después pasamos al ensayo SHEP, publicado al inicio de los 90, que demostró que era factible tratar a todas las personas con hipertensión sistólica predominante o aislada. Volviendo a lo que mencionó antes, que durante muchos años se consideraba completamente normal tener una presión arterial equivalente a 100 + la edad, se publicó un estudio que investigó a las personas >60 años con una presión arterial sistólica >160 [mm Hg], distribuidas en grupos de placebo o de terapia eficaz —en este caso un diurético— y luego, si recuerdo bien, se agregó la metildopa en casos necesarios. Se logró reducir la presión arterial sistólica y, gracias a dios, hubo una reducción del 36 % en ACV, una reducción del 36 % en infarto de miocardio, y de repente se volvió perfectamente apto para el tratamiento de las personas mayores.

Me gustaría pararme un rato en este punto. Hubo estudios posteriores —quizá el más famoso de todos el estudio llamado SPRINT— donde los valores objetivo para el tratamiento de la presión sistólica se redujeron a 120 [mm Hg]. Improcedente y, desde luego no para personas mayores, excepto una cosa. ¿Sabe a que me refiero? En este enorme estudio participó una gran cohorte de personas de >75 años, y la edad promedio fue de 81 años. E imagínese qué pasó. Cuando su presión arterial se redujo hasta 120 [mm Hg], en comparación con la reducción hasta 140 [mm Hg], [hubo] una reducción de mortalidad del 33 %. O sea, olvidémonos de otros matices. Menos personas murieron. Fue así de simple.

Y creo que esto realmente despertó al mundo de la hipertensión. Este fue otro criterio de valoración importante. Creo que el mensaje que aprendí, que todos hemos aprendido, [es] que no importa si uno es joven o anciano, cuanto más baja la presión arterial, mejor. No hay que llegar a 120 [mm Hg]; 130 [mm Hg] ya está bastante bien. De hecho, creo que los canadienses han liderado el mundo con sus guías, que son bastante agresivas.

Roman Jaeschke: Como una persona mayor, tiende a ser conservador. Tengo que decir que hemos vivido varias revoluciones, las que acaba de mencionar, y me pregunto cuántos dogmas de la medicina actual seguirán válidos en 10 o 20 años.

Profesor Weber, nos ha acompañado en este viaje; el viaje, que tuvo como objetivo proporcionar una nueva información. [La presión] se puede bajar, se puede mejorar. Cuanto más se baje, mejor. ¿Cuál sería el discurso de ascensor sobre la presión objetivo? Si alguien le pregunta y usted quiere responderle en 1 o 2 minutos.

Michael A. Weber: Ahora está llegando a la esencia del problema al que nos estamos enfrentando, y pongámosla en el contexto de la situación en los Estados Unidos. Está mejor en Canadá, pero en los Estados Unidos, apenas la mitad de los pacientes hipertensos tiene una presión arterial <140/90 [mm Hg], y solo el 25 % de las personas con hipertensión tiene una presión arterial <130/80 [mm Hg], que es la recomendación actual. En general, como profesionales, no hacemos un buen trabajo en cuanto al manejo de la hipertensión.

Ahora me pregunta cuál debe ser nuestro objetivo. Le diría que hay que hacer lo que se puede, porque cualquier reducción de la presión arterial es un comienzo importante. Creo que últimamente los médicos se aferran mucho a los historiales médicos electrónicos, de los que todos decían "Son magníficos. Harán que la práctica médica sea mucho más fácil con todos estos avisos. No vamos a olvidarnos de nada. Lo tendremos todo organizado". Desde cierto punto de vista sí, tienen todos esos avisos. Nos dicen "Haz esto, no te olvides de eso. Recuerda renovar esto. Recuerda derivar a tu paciente para eso". Pero, ¿sabe qué? No nos queda tiempo para hablar con nuestros pacientes sobre la hipertensión.

La manera de medir la presión arterial en los consultorios de la mayoría de los médicos no es mala, es absolutamente horripilante. Es una broma. Por tanto, muchos pacientes creen que su presión arterial está bien. Toman 1 o 2 fármacos, los que sean. Puede que los tomen, puede que no. Acuden al médico, y venga, se mide la presión arterial. "Mire, todo está bien. No se preocupe. Hablemos de otras cosas". Hoy en día, es un problema terrible.

Por primera vez, hemos revertido la tendencia a la mejoría de los resultados en pacientes hipertensos. Diría que desde la década de 1960 hasta alrededor de 2014, un buen período de tiempo, ~40 años o más, vimos una mejoría progresiva en el control de la presión arterial y una reducción progresiva de las consecuencias de la hipertensión: menos muertes, menos infartos de miocardio, menos ACV, menos IC, menos enfermedades renales. Después, desde 2014 hasta 2018, antes de la enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID‑19) —por tanto, no podemos culpar a la COVID— empezamos a observar que la presión arterial en la comunidad volvió a subir y los resultados volvieron a empeorar.

Me temo que esto se debe en parte al hecho de que los médicos están tan ocupados que no dedican tiempo a la hipertensión, no hablan con los pacientes y no les explican lo importante que es la hipertensión como causa principal de ACV, infartos de miocardio e IC.

Roman Jaeschke: Así es. Y no solo los médicos deben formar parte de la ecuación. También se trata de los pacientes que deben entender la importancia de esto y traducirlo en la adhesión al tratamiento.

Michael A. Weber: Tiene toda la razón. El cumplimiento o la adhesión, cualquier palabra que quiera usar, es la razón principal de los malos resultados. Para mí, es fácil decir "Bueno, te voy a recetar esto" o "Voy a incrementar la dosis hasta tal", preparar la prescripción o introducirla en el sistema y ya, mandar al paciente a la farmacia. El 20 % de los pacientes ni siquiera va a la farmacia para conseguir los fármacos. De los que lo hacen, otro 20 % no abre el frasco y no empieza a tomar las pastillas.

Y así empieza. Tenemos que volver a dedicar tiempo para explicar a los pacientes por qué nos preocupa la hipertensión. Para mí es el eslabón perdido esencial al hablar de la hipertensión.

Roman Jaeschke: Si lo entiendo bien, según usted, para llegar al umbral hay que hacer lo siguiente: (1) Tratar la hipertensión. (2) Hablar con los pacientes. (3) Bajar la presión arterial elevada. (4) Preocuparse por el umbral exacto solo al final. El umbral puede bajarse a 130 [mm Hg] o 120 [mm Hg], siempre y cuando el paciente lo tolere bien. ¿Sería este el resumen de la perspectiva actual, que puede cambiar?

Michael A. Weber: Por supuesto, puede que cambie, pero sí, es un buen resumen. Si la gente hiciera lo que acaba de describir, creo que el manejo [de la hipertensión] sería mucho mejor aquí en los Estados Unidos e incluso hasta cierto punto en Canadá.

En Canadá tienen una asociación de hipertensión muy activa, que se hace escuchar y que logra incorporar el buen manejo de la hipertensión en muchos centros de salud en todo el país. Sé que en Canadá, como en muchos otros países, incluso aquí en los Estados Unidos, no hay recursos infinitos. Los médicos también están muy ocupados y no tienen el tiempo suficiente para todo lo que les gustaría hacer, pero por lo menos tienen mentalizado el tema de la hipertensión. Creo que dedican un poco más tiempo enfatizando la importancia de controlar la presión arterial. Es un trabajo difícil.

Roman Jaeschke: Espero que la cuestión aquí no sea de que la gallina de mi vecina más huevos pone que la mía. Como sabe, tenemos nuestros propios problemas.

Muchas gracias por esta parte, donde hemos abordado los comentarios generales sobre la historia de la hipertensión y la situación actual. Ahora, profesor Weber, me gustaría preguntarle algunas cosas más específicas en cuanto al manejo de la hipertensión.

En primer lugar, si alguien le pregunta cómo deberíamos medir la presión arterial en el consultorio, lo cual se corresponde hasta cierto nivel con la manera de realizar los estudios, ¿cuál sería su consejo breve?

Michael A. Weber: Un consejo breve sería de seguir exactamente lo que sugiere el dr. Martin Myers de Canadá, la Canadian Hypertension Society, y prácticamente cualquier otra sociedad en el mundo, es decir usar oscilómetros automatizados, dispositivos que se pueden comprar en una farmacia u otro lugar, que cuestan unos 40 o 50 dólares, así que no es necesario comprar uno sofisticado. Todos funcionan básicamente igual. Hay que asegurarse de utilizar un modelo validado; es una manera excelente de medir la presión arterial. No es necesario manipularlo, se coloca el manguito.

Lo bonito es que —y este es el secreto para controlar la presión arterial— los pacientes pueden tener el mismo dispositivo para medir la presión arterial en sus casas. Pueden vigilar su presión arterial y las personas que lo hacen tienden a tener buenos resultados porque en cierto modo se convierten en sus propios médicos. Si la presión arterial permanece demasiado alta, nos notifican y se puede ajustar el tratamiento. Creo que es la clave para mejorar las cosas. Y esto, de hecho, llegó desde Canadá y lo aprendimos.

Roman Jaeschke: Algunas cosas buenas salen de aquí. La segunda pregunta sería: ¿tiene alguna opinión sobre un solo fármaco a dosis alta versus combinación de varios antihipertensivos a dosis bajas?

Michael A. Weber: Claro que sí. No creo que un fármaco a dosis altas sea muy efectivo en la mayoría de las personas. Normalmente se necesitan ≥2 fármacos. Sin embargo, no soy muy fan de esta nueva tendencia que algunos recomiendan, de combinar 3, 4 o incluso más fármacos a dosis bajas en un comprimido o una cápsula. Sí, me encanta la idea de combinar los fármacos en una sola cápsula. Si se puede decir al paciente "Todo lo que tiene que hacer es tomar solo una pastilla al día. Y ya.", es magnífico, pero yo no veo ninguna ventaja en utilizar las dosis muy bajas, porque muchos fármacos modernos utilizados a dosis altas no tienen efectos adversos.

Por ejemplo, los IECA y ARA‑II a dosis altas no provocan más efectos adversos que a dosis bajas. Incluso los calcioantagonistas —excepto quizá un poco de edema maleolar en algunos casos— se toleran muy bien a las dosis habituales. Y los diuréticos: a veces los usamos menos de lo que deberíamos, a veces abusamos de ellos, y yo a veces simplemente no los uso. No me malentienda.

Roman Jaeschke: Pero es una cuestión importante. Justo lo iba a preguntar. El papel de los diuréticos. Quiero que dediquemos unos minutos para conocer su opinión.

Michael A. Weber: De acuerdo. Sí, los diuréticos eran esenciales para tratar la hipertensión. Se empezaba con los diuréticos y luego se agregaba otros fármacos. Dejamos de hacerlo porque se requieren dosis bastante altas para que se puedan utilizar en monoterapia: 50 mg de hidroclorotiacida, 25 mg de clortalidona, algo así. Luego se presenta la hipopotasemia, por tanto los pacientes de repente acuden al consultorio y, en vez de preocuparse por su presión arterial u otras cosas, se preocupan por el potasio; o incrementa la uricemia o la glucemia y hay que resolver todos estos problemas adicionales, y casi te olvidas de la presión arterial.

Los diuréticos son la clase de fármacos que quiero utilizar a la dosis eficaz mínima. A veces basta con 12,5 mg o 25 mg de hidroclorotiacida, o con 12,5 mg de clortalidona. ¿Quiere decir esto que no se deben usar dosis más potentes? No. Como nuestra población está envejeciendo, cada vez más personas tienen función renal reducida, y para tratar la hipertensión de manera eficaz en estas personas hay que usar un diurético, y probablemente otro más fuerte, quizá la clortalidona que a menudo resulta mejor en las personas con creatinina alta o una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) reducida. En estos casos, los diuréticos se vuelven más importantes.

En personas más jóvenes, muchas veces ni siquiera uso diuréticos. No los necesitan, por lo menos en la mayoría de los casos. Pero si se trata de personas de 60 o 70 años y mayores, un diurético puede ser bastante útil.

Roman Jaeschke: ¿Qué pasa con otros [fármacos]? Cuando me formaba, había diuréticos y β‑bloqueantes. ¿Cuál es el papel actual de los β‑bloqueantes en el tratamiento de la hipertensión en personas sin otras indicaciones? ¿Los utiliza?

Michael A. Weber: Bueno, es un tema un poco controvertido. Las guías estadounidenses y las europeas han relegado los β‑bloqueantes a lo que se llama el tratamiento de cuarta línea. Se empieza con 1 de 3 clases grandes, siendo estas 3 los IECA y ARA‑II, diuréticos y calcioantagonistas. Después de que se usen todos estos 3 tipos de fármacos, se pasa al β‑bloqueante.

¿Por qué lo plantean de esta manera? La respuesta es simple: porque los β‑bloqueantes no mejoran los resultados de la misma manera que se ha demostrado con los demás fármacos. En otras palabras, con la misma reducción de presión arterial, no se consigue la misma reducción en cuanto a ACV, mortalidad u otros resultados.

Ahora, dicho esto, puede que no sea tan cierto en caso de β‑bloqueantes. Puede que el atenolol no sea tan eficaz como, por ejemplo,  el metoprolol o algunos β‑bloqueantes más recientes como el carvedilol o el nebivolol. La mayoría de los estudios se realizaron con el atenolol, lo cual deja algún espacio para dudas.

Además, en pacientes más jóvenes, los β‑bloqueantes funcionan bastante bien para bajar la presión arterial. Mientras envejecemos, se vuelven menos eficaces, porque con la edad se pierden los receptores β. No hay nada, o mucho, que bloquear. Pero para la IC, es un triple sí. No lo olvide. Por supuesto, cuando el paciente además de la IC tiene hipertensión; o fibrilación auricular, donde hay que controlar la frecuencia cardíaca; o angina o infarto de miocardio, etcétera; obviamente, con todas estas indicaciones para los β‑bloqueantes, hay que incluirlos en la terapia, con buena razón.

En Canadá las guías son muy astutas. Dicen sobre el uso de β‑bloqueantes, creo, que en pacientes <60 años: sí, se pueden usar los desde el inicio; y por encima de esta edad: no es tan buena idea. Es otra cosa que hemos aprendido de los del norte.

Roman Jaeschke: Profesor Weber, otra pregunta práctica. La presión elevada afecta a tantas personas, que probablemente no le sorprenda lo que voy a decir. Pero necesito su consejo. Si tuviera que tomar los antihipertensivos, ¿debería hacerlo por la mañana o por la noche? ¿Tiene alguna opinión al respecto?

Michael A. Weber: Sí. Déjeme decir desde el principio que ha habido algunos estudios recientes que investigaron los criterios de valoración de los ensayos donde los participantes fueron asignados de manera aleatoria a los grupos que tomaban fármacos por la mañana o por la noche. Los criterios de valoración fueron iguales. Según estos estudios, de verdad no importa si [los fármacos] se toman por la mañana o por la noche.

Creo que es algo que hay que comentar con los pacientes. No se debe simplemente decirles: "Da igual. Puede tomarlo por la mañana o por la tarde, usted elige". Creo que hay que hablar con el paciente sobre su estilo de vida. Algunas personas tienden a recordar tomar sus fármacos si esto se asocia a otras actividades. La mayoría de la gente se cepilla los dientes antes de acostarse, por lo que les digo que coloquen sus fármacos al lado del cepillo, porque es parte de la rutina de acostarse y así no lo van a olvidar.

Se me ocurre otra ventaja de la toma nocturna de antihipertensivos; muchas veces animamos a los pacientes que, siempre que puedan, se levanten por la mañana y hagan ejercicio; y ellos luego me preguntan "Doctor,¿debo tomar los fármacos antes o después de hacer ejercicio por la mañana?". Y la verdad es que no conozco la respuesta. Supongo que si toman los fármacos por la noche, no tendré que responder a esta pregunta porque la responsabilidad será compartida. Normalmente encontramos una buena solución para cada paciente.

Roman Jaeschke: Es una solución muy inteligente. Recuerdo que cuando pregunté a mis amigos si deberíamos usar metoprolol, de eficacia probada en la IC, o carvedilol, que es más comprobado en general, me respondieron: "Usa bisoprolol porque no está estudiado". Así que, ya sabe...

Estaba hablando del estilo de vida. Le haré la última pregunta. ¿Qué aconsejaría a los pacientes que dicen: "Tengo hipertensión, tomo fármacos. ¿Puedo tomarme una copa o dos al día?

Michael A. Weber: Mi respuesta sería que sí. De cierto modo, tenemos que ser como —detesto usar la palabra— vendedores. Tenemos que convencer a alguien que es importante controlar la presión arterial.

Y la manera más eficaz de hacerlo es con fármacos. Sí, los cambios en el estilo de vida ayudan. Sí, la reducción de peso ayuda. Sí, evitar beber demasiado alcohol ayuda (1 o 2 copas al día no hacen mucha diferencia). Avisamos que se debe dejar de fumar. Hay que hacer eso. Hay que hacer aquello. Hay que hacer otra cosa. Creo que cualquier adulto medianamente educado sabe lo que acabo de decir. Que hacer ejercicio es bueno. Que no tener sobrepeso es bueno. Que no beber demasiado es bueno. Que no fumar es muy bueno. La gente ya lo sabe. Así que, se lo recuerdas, pero lo que yo transmito a mi paciente es que quiero que su presión arterial disminuya y que tome sus fármacos escrupulosamente cada día, luego podemos discutir todo lo demás, pero hay que bajar la presión arterial.

Roman Jaeschke: Es muy interesante. Profesor Weber, es un verdadero placer escucharlo, conocer su punto de vista y aprender de ello. Lo valoro realmente en nombre de nuestros espectadores. Muchísimas gracias.

Michael A. Weber: El placer es mío. Muchas gracias por invitarme a su programa.

Roman Jaeschke: Profesor Weber, muchas gracias por todo lo que nos ha dicho acerca del tratamiento de la hipertensión. Hemos hablado sobre los pilares fundamentales del tratamiento: los calcioantagonistas, los diuréticos, la inhibición del SRA, del posible uso de los β‑bloqueantes, especialmente en pacientes más jóvenes.

Cuando ya se acaban estas opciones y los pacientes no las toleran o no responden como quisiéramos, ¿qué nos queda? ¿Qué sería práctico y bastante fácil de aprender a utilizar?

Michael A. Weber: Aquí entramos en un terreno un poco difícil porque estamos un poco mimados con los IECA, los ARA‑II y la mayoría de los calcioantagonistas, puesto que prácticamente no tienen efectos adversos si se usan con prudencia.

Ahora llegamos a lo que a veces llamamos los fármacos de cuarta línea. La espironolactona, un antagonista del receptor de mineralocorticoides que básicamente bloquea la aldosterona, es muy eficaz. Tiene muy buenos resultados en muchos pacientes, pero se asocia a efectos adversos y a la gente no le gusta tomarla. Mirando las estadísticas, solo un 20 % de los pacientes sigue tomándola a 1 año de recetarla.

Roman Jaeschke: ¿Por qué es así? ¿Qué efectos adversos debemos buscar?

Michael A. Weber: En los hombres en particular aparece ginecomastia, síntomas de mastalgia o edema de mama, quizá alguna reducción en la función sexual.

El problema con los fármacos de este tipo hoy en día es que la gente los busca en Internet, mira la interminable lista de efectos adversos y dice "Dios mío, no me meto en esto". Sin embargo, descubrí que si uso la espironolactona a dosis bajas, de 12,5 mg —a veces no se consigue y hay que partir un comprimido de 25 mg en la mitad— de manera complementaria a los demás 3 fármacos que ya se toman, puede ser bastante eficaz y bien tolerada.

Otro fármaco algo difícil, pero eficaz a dosis bajas, es la clonidina, un fármaco que bloquea la actividad simpática central [comentario de los editores: agonistas de receptores adrenérgicos α de acción central]. También tiene sus efectos adversos, pero a una dosis baja de 0,1 mg 2 × d... Incluso se puede conseguir en forma de parche transdérmico, que dura una semana: para algunos resulta un toque divertido [usarlo] y funciona para bastantes personas.

Se pueden utilizar los α‑bloqueantes [comentario de los editores: agonistas de receptores adrenérgicos α de acción periférica]. Tienen efectos adversos como hipotensión postural, por lo que hay que advertir a los pacientes mayores: "Cuando se levanta por la noche para ir al baño, por favor, no salte de la cama y no eche a andar. Porque va a quedarse tendido en el suelo. Hay que sentarse, contar hasta 10, ponerse lentamente de pie, volver a contar hasta 10, y luego empezar a andar". Me entiende. Se vuelve un poco más difícil, más complicado, pero por supuesto son una opción.

Así que, entre β‑bloqueantes, espironolactona, clonidina y α‑bloqueantes, tenemos varias opciones, y también hay nuevos fármacos en el horizonte. Quizá la próxima vez que tengamos la oportunidad de charlar, podremos hablar de los fármacos completamente nuevos, como los antagonistas de endotelina, que creo que van a autorizarse en los Estados Unidos dentro de unos meses; o del procedimiento que puede hacer un cardiólogo o radiólogo de intervención, que es la denervación renal:  en la arteria renal se introduce un catéter que emite energía de radiofrecuencia o de ultrasonido desactivando los nervios ubicados en las paredes de esta arteria. No es una intervención mayor. También la utilizamos cuando realizamos un angiograma y destruimos los nervios renales. Se ha demostrado que es bastante eficaz. 2 procedimientos de este tipo están por aprobarse. Creo que todavía no ha pasado, pero pienso que se autorizarán pronto aquí en los Estados Unidos. Sería una buena opción para los pacientes que, por el motivo que sea, no se llevan bien con los fármacos orales.

Roman Jaeschke: Fantástico. Será el tema de nuestra siguiente conversación. 2 preguntas adicionales: cuando prescribe la espironolactona, ¿la considera un diurético o un antagonista de mineralocorticoides?

Michael A. Weber: Sinceramente, no lo sé. Y además diría que no me importa. Es una decisión muy empírica. Debo admitir que si prescribo la espironolactona y la presión arterial mejora, pienso: "Es más de lo que esperaba al agregar solo un poco de diurético". Y me pregunto si de verdad se trataba de un problema de aldosterona; así que quizás lo discontinúe por un rato, mida los niveles de renina y aldosterona e investigue si vale la pena seguir con las exploraciones complementarias.

Roman Jaeschke: Mencionó los α‑bloqueantes. ¿Hay alguno en particular con el que está familiarizado?

Michael A. Weber: A estas alturas, con todos. El primero fue la prazosina, luego la doxazosina, algunos más, si recuerdo bien. Son buenos. A veces los pacientes mayores pueden sacarles un doble beneficio, porque no solo ayudan a bajar la presión arterial, sino también son beneficiosos para la próstata. En pacientes con hiperplasia prostática benigna pueden facilitar la evacuación de la orina. Es algo que hay que tener presente.

Roman Jaeschke: Muchas gracias por esta información práctica, espero volver a tener la oportunidad de hablar con usted. Gracias.

Michael A. Weber: También lo espero, Roman, ha sido un placer. Gracias.

Roman Jaeschke: Gracias.

Michael A. Weber: Cuídese.