Perspectiva de un cardiólogo sobre varios casos relacionados con el manejo de enfermos

El dr. Deepak L. Bhatt, director de Mount Sinai Heart, United States, científico centrado en la cardiología intervencionista y en la prevención de enfermedades cardiovasculares, e investigador principal en importantes ensayos clínicos, se reúne con el dr. Roman Jaeschke, médico intensivista y metodólogo, para reflexionar sobre el futuro de la cirugía bariátrica, el manejo de pacientes críticos con niveles altos de troponina, la necesidad de cateterismo en infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST), y el manejo de la enfermedad coronaria (EC) crónica y de trastornos lipídicos.

Índice

1. ¿Cómo conseguir el éxito académico?
2. Un cardiólogo en el mundo de cirugías bariátricas
3. Troponinas en pacientes críticos
4. ¿Cuándo derivar a los pacientes con IAMSEST al laboratorio de cateterismo cardíaco?
5. EC crónica: inhibidores de P2Y₁₂ vs. AAS, colchicina
6. Manejo de los lípidos: triglicéridos, colesterol LDL

Transcripción

Roman Jaeschke (MD, MSc): Buenas tardes. Bienvenidos a otra edición de McMaster Perspective. Es una serie en la que entrevistamos a líderes de varias áreas de medicina: en este caso, de la medicina cardiovascular.

Es un placer inmenso presentar a nuestro invitado de hoy: el profesor Deepak Bhatt, que recientemente se trasladó de la Harvard Medical School a Nueva York. No quiero equivocarme al enumerar sus afiliaciones y títulos, así que, profesor Bhatt, ¿quizá podría decirnos dónde trabaja? ¿Cuál es su puesto actual?

Deepak L. Bhatt (MD, MPH): Sí, por supuesto. Ante todo, gracias por invitarme. Soy director de Mount Sinai Heart en Nueva York, donde ostento la cátedra patrocinada por el dr. Valentín Fuster en Medicina Cardiovascular.

Roman Jaeschke: Muchas gracias. Profesor Bhatt, la primera pregunta. Mientras me preparaba para esta entrevista, vi cientos de publicaciones. Creo que solo en junio se publicaron varias. ¿Cómo es posible que sea tan prolífico? ¿Qué consejo daría a los jóvenes o a personas menos prolíficas para alcanzar este tipo de éxito?

Deepak L. Bhatt: No sé si soy la persona adecuada para dar este tipo de consejos, porque yo sigo el consejo que me dio mi presidente de medicina cuando negociaba mi primer trabajo en la clínica de Cleveland. Pregunté al dr. Jim Young, un médico famoso especializado en insuficiencia cardíaca, dónde estaba mi tiempo protegido para la investigación y él me dijo, "No te preocupes, tienes muchísimo tiempo por la noche y los fines de semana." Obviamente no lo dijo en serio, pero supongo que los jóvenes no le ven nada divertido. Creo que tienen mucho más clara que hace unas décadas la importancia del equilibrio entre el trabajo y la vida.  Pero, de hecho, tomé su consejo en serio y me acostumbré a hacer la investigación por la noche o durante los fines de semana, cuando había terminado el trabajo clínico. Para bien o para mal, he seguido este modelo durante toda mi vida.

Por eso no estoy seguro si debería compartirlo con usted y sus espectadores, porque no sé si se puede recomendar como una manera de equilibrar la vida de manera sana. Pero para quienes realmente quieren ser muy productivos desde el punto de vista académico, no hay otro atajo que dedicarle mucho tiempo y esfuerzo.

Obviamente, a veces puede ser útil organizar el trabajo de manera que haya tiempo protegido para la investigación que no sea por la noche o durante el fin de semana, sino durante la semana laboral regular. Lo hice con bastante éxito cuando estaba en Boston, trabajando para el sistema sanitario Mass General Brigham en Harvard Medical School, donde hay financiación para hacer la investigación: en estos casos, normalmente se puede sacar tiempo para dedicarlo a la investigación.

Supongo que, para la gente realmente interesada en la investigación, en escribir [artículos científicos] e intentar ser prolífico, el tiempo reservado para la investigación ayuda, pero en la mayoría de los lugares no existe, a no ser que haya una fuente de financiación para esto, sea gubernamental, industrial o filantrópica. Creo que esta sería mi respuesta a su pregunta.

Roman Jaeschke: La anécdota que acaba de contar es bastante divertida. Creo que voy a utilizarla a partir de ahora. También sospecho que incluso si tuviera todas las 40 horas para la investigación, no llegaría a esta productividad. Es que simplemente es poco tiempo. No obstante, lo llamamos tiempo protegido.

Deepak L. Bhatt: También intento hacer muchas cosas a la vez. O sea, a veces viajamos en un tren, en un taxi o un Uber, y unos sueñan despiertos, otros charlan. Yo normalmente trabajo. Lo mismo si estoy en un vuelo. Creo que este tiempo es muy útil para hacer las cosas. Algunos en los aeropuertos se ponen ansiosos o enfadados, o simplemente les parece una pérdida de tiempo, pero creo que estos momentos también son el tiempo protegido, por así decirlo, para realizar el trabajo de investigación. Creo que puede ser útil.

Otras cosas que ayudan... Es muy útil tener buenos colaboradores y, por ejemplo, trabajar con buenos becarios que muchas veces van a ser autores principales del estudio y escribirán la versión preliminar. Si es un becario talentoso, típicamente [el artículo] ya tendrá una buena forma. Asimismo, trabajar con otros coautores de todo el mundo, que son buenos analistas de datos, médicos investigadores y escritores, ciertamente ayuda en la productividad colectiva. Usted está en una de las mejores universidades. Hay mucha gente prolífica allí, de hecho, en muchas áreas de medicina. He tenido la suerte de colaborar con algunos de ellos, y de hecho aprendí muchísimo de ellos, p. ej. cómo escribir eficaz, efectiva y rápidamente.

Roman Jaeschke: Creo que es una conversación útil para muchos jóvenes ambiciosos. La necesidad de concentrarse, de estar en un entorno adecuado, de tener colaboradores, de trabajar con los jóvenes y de dedicarle el suficiente tiempo y energía. Muchas gracias por todo esto.

Ahora bien, cuando estaba revisando sus publicaciones, me sorprendió la amplitud de sus intereses. Según su opinión, ¿cuáles son sus aportaciones y logros más grandes en el campo cardiovascular?

Deepak L. Bhatt: Gracias por la pregunta. Tiene razón. Siempre he tenido un conjunto de intereses muy variado. Ha sido así durante toda mi vida y no me arrepiento, pero tengo una advertencia, especialmente a los jóvenes que apenas empiezan sus carreras. Hay que afirmar algo sobre la gran amplitud de intereses. El consejo general para la vida académica es enfocarse en un área y volverse experto en un área determinada. Siempre lo han aconsejado en la Facultad de Medicina de Harvard si uno quería ascender en el mundo académico: que era más probable tener éxito, llegar a catedrático, si uno se volvía experto internacional en algo, aunque sea en un campo relativamente limitado, que volverse casi un experto en muchos campos. Creo que esto es cierto en muchas o quizá la mayoría de las universidades.

Me parece que es un poco arriesgado decir "Esto me interesa este mes, luego voy a investigar y escribir sobre otro tema, y dentro de 6 meses voy a hacer otra cosa". Generalmente, no sé si recomendaría este enfoque. Creo que el principio general siempre debe ser "haz lo que te interese", porque si algo no te parece intelectualmente interesante y no te estimula, no lo hagas, porque es una pérdida de tiempo, de la vida, y probablemente tampoco te dé un éxito profesional. Creo que es muy importante tener pasión por lo que se hace.

En cuanto a mí, he tenido diversos intereses y los persigo. Con algunos tengo éxito, con otros no, pero esto está bien. Así es la ciencia, también en lo que se refiere a la medicina clínica. He tenido muchísima suerte de trabajar con buena gente de distintos entornos. Nunca he pensado: "soy cardiólogo, así que voy a trabajar solo con cardiólogos". De hecho, creo que las mejores colaboraciones se dan cuando la gente sale de sus disciplinas limitadas, trabaja con personas de otros campos del esfuerzo humano y realmente inventa cosas únicas.

Un ejemplo de esto es algo de lo que estoy orgulloso, y es el ensayo STAMPEDE. Es un acrónimo que inventé para un ensayo que de hecho fue el primer ensayo clínico aleatorizado de la cirugía bariátrica, actualmente a veces llamada cirugía metabólica. Ha habido muchos datos buenos que han demostrado que la cirugía bariátrica causa mucha pérdida de peso. No necesitábamos un ensayo clínico aleatorizado para demostrarlo, obviamente, pero algo que nunca se había hecho era un estudio del impacto que tiene la cirugía bariátrica con respecto a la diabetes [mellitus] y, en particular, a su resolución. Esto llevó al ensayo STAMPEDE.

Fue diseñado mientras estaba en la Cleveland Clinic. Estaba muy orgulloso de desempeñar un papel decisivo en su diseño y de ser coinvestigador junto con el Dr. Kashyap, endocrinólogo, y el Dr. Schauer, cirujano bariátrico. Y los tres hicimos algo que creía que era bastante valioso para el campo. Introdujimos la aleatorización en la cirugía bariátrica y demostramos una diferencia significativa frente a la mejor farmacoterapia en cuanto a temas como la resolución de diabetes. Posteriormente, otros ensayos lo confirmaron.

Estos estudios se publicaron en la New England Journal of Medicine y creo que fue en 2012, en 2014, y luego una revisión a los 5 años en 2017. Uno podría pensar: "¿Cómo entró allí un cardiólogo?" Fue así porque desde siempre me interesaba el diseño de ensayos clínicos, quería hacer cosas novedosas y aportar la metodología rigurosa a las áreas de medicina, cirugía y áreas relacionadas. Y esto no había sucedido antes.

Roman Jaeschke: Quizá le eche un vistazo porque acabo de enterarme de que usted influyó en mi vida, dado que pasé unos buenos años en una clínica bariátrica, preparando a los pacientes para la cirugía bariátrica, y luego los veía tras la cirugía y apreciaba el inmenso impacto positivo en la calidad de vida que experimentaban.

Puede que mi pregunta exceda su área de interés actual en la investigación, pero ¿cómo ve la cirugía bariátrica frente a la disponibilidad de nuevos fármacos, sobre los cuales oímos hablar tanto: agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP‑1) y otros que influyen en el glucagón? ¿El papel de la cirugía bariátrica seguirá siendo igual o los fármacos la reemplazarán de cierta manera?

Deepak L. Bhatt: Es una pregunta excelente. La obesidad me interesa en cuanto a la modificación del estilo de vida y de la dieta, me interesa la cirugía metabólica, como acabamos de comentar, pero también me interesa el tema de farmacoterapia. Para mí, todo esto es interesante.

De hecho, fui el investigador principal del primero de los ensayos realmente grandes sobre los criterios de valoración cardiovasculares de un fármaco contra la obesidad, que resultó tener un final realmente feliz. Examinamos el rimonabant. Hubo alguna preocupación de que pudiera agravar la depresión y las tendencias suicidas. De hecho, en nuestro ensayo no incrementó las tendencias suicidas, pero hubo preocupación por parte de las autoridades de registro y tuvimos que terminar el estudio, probablemente fue un error de estas autoridades.

De todos modos, me han interesado todos los aspectos de este asunto. Y creo que los medicamentos que se lanzan hoy en día son increíbles en cuanto al grado de pérdida de peso que proporcionan. Muchos de estos fármacos inicialmente se consideraban antidiabéticos, pero en realidad provocan una pérdida de peso bastante significante, como los agonistas del GLP‑1. Por lo menos algunos reducen los criterios de valoración cardiovasculares, pero también son bastante útiles para reducir el peso.

Ahora existen incluso otros tipos de fármacos más avanzados que actúan en estos ejes. Por ejemplo, ha habido datos recientes sobre la tirzepatida, que han demostrado el grado de pérdida de peso que produce. Hay medicamentos como incretinas y fármacos que actúan sobre 3 vías distintas. El grado de pérdida de peso parece corresponder al número de vías sobre los cuales se actúa, y en algunos casos llega a competir con lo que se puede conseguir con la cirugía bariátrica.

Creo que el enfoque en la obesidad se parecerá al que tenemos en la cardiología frente a la EC. Básicamente, decimos a todos: cuide la dieta, coma bien, si es posible, siga una dieta basada en plantas, haga ejercicio, intente perder peso si tiene sobrepeso, restrinja las calorías lo más posible para prevenir aumento de peso. Pero luego, más allá de estas modificaciones del estilo de vida, también recomendamos la terapia médica, típicamente la polifarmacoterapia, dirigida contra el riesgo cardiovascular, contra los factores como el colesterol alto, pero si hay otros síntomas, se utilizan fármacos como los β‑bloqueantes para controlar los síntomas; y si los pacientes no responden a esto, los derivamos a procedimientos como colocación de stents o revascularización quirúrgica. Creo que será un paradigma parecido.

En un ensayo realizado por el American College of Cardiology, fui coautor de un tipo de revisión/artículo de opinión donde hace unos años propusimos este paradigma. O sea, por supuesto, la modificación del estilo de vida para todos, la farmacoterapia si esto no es suficiente, y cuando esta también fracasa, la cirugía metabólica. Aun en este caso, hay una variedad de opiniones distintas, desde enfoques endoscópicos mínimamente invasivos y reversibles, hasta la clásica anastomosis en Y de Roux.

Hay varios grados de invasividad en función de las preferencias del paciente, sus comorbilidades y el grado de pérdida de peso esperado. Las considero estrategias complementarias, así que no creo que una reemplace completamente a las demás. Pero creo que los fármacos que tenemos ahora, que se están evaluando y en algunos casos autorizando, tendrán un impacto enorme en la obesidad. Por supuesto, de momento, pueden ser bastante caros según el sistema de salud, pero al final este problema se solucionará de por sí.

Roman Jaeschke: Hemos terminado hablando sobre algo inesperado, que es la obesidad. Pasemos a unas cosas que me interesan, que serían sobre todo la EC y quizá la EC aguda.

Voy a aprovecharme un poco de mi posición. Soy intensivista. Trabajo en la unidad de cuidados intensivos. Recientemente, al observar a nuestros pacientes, uno de mis dilemas consistió en qué hacer con las troponinas elevadas, con las enzimas cardíacas elevadas. No solo en el posoperatorio, sino que con la misma frecuencia, si no mayor, en pacientes con sepsis, insuficiencia respiratoria grave o en shock. Quiero pedirle un consejo personal superbreve sobre cómo manejar a estos pacientes. Los hay muchos, es un 40‑50 %.

Deepak L. Bhatt: Buena pregunta. Lo importante con las troponinas es que, si se buscan, muchas veces se encuentran, y la verdadera pregunta es: ¿deben buscarse?

Creo que las troponinas valen más cuando hay sospecha de síndrome coronario agudo (SCA). Si alguien llega al servicio de urgencias agarrándose el pecho, diciendo que tiene molestias torácicas, vale la pena examinar las troponinas, porque si están elevadas, probablemente será SCA.

En esta situación, hay muchos datos que apoyan una estrategia invasiva temprana, es decir, ir al laboratorio de cateterismo cardíaco y muchas veces implantar un stent, a veces realizar una derivación y a veces basta con los fármacos. Si de verdad se trata de un SCA, con troponinas elevadas y riesgo elevado moderado, sin contraindicaciones, esto es lo que apoyan los datos y la mayoría de las guías. Eso está bastante claro.

Por otro lado, las troponinas pueden estar elevadas incluso en pacientes ambulatorios estables. De hecho, lo vimos en el ensayo BARI 2D y en un análisis, en el que Brendan Everett fue el primer autor —es cardiólogo del Brigham [and Women's Hospital]— y yo fui el autor sénior. Lo publicamos en el New England Journal of Medicine hace unos años. Recogimos a los pacientes del ensayo BARI 2D —un ensayo con pacientes ambulatorios estables con diabetes y enfermedad coronaria (EC) multivaso— y para los fines de este análisis se realizaron 2 aleatorizaciones. Pero esto no importa. Lo que miramos fueron los niveles de troponina. Descubrimos que alrededor de un tercio de estos pacientes ambulatorios estables tenía troponinas elevadas, hasta tal punto que, si —en vez de ser paciente estable en un ensayo— tal paciente acudiera a un servicio de urgencias, se agarrara el pecho y dijera "Tengo un dolor insoportable en el pecho, como si tuviera un elefante sentado en el pecho", diríamos, "Bueno, es un SCA".

Se trató de pacientes ambulatorios de alto riesgo, pero estables, con diabetes y con EC multivaso. En tales casos hay bastante troponina positiva. Así que puede imaginarse que —dado que los pacientes ambulatorios del BARI 2D tenían alta prevalencia de troponinas positivas detectadas con pruebas de alta sensibilidad— entre los enfermos hospitalizados, incluso sin SCA, habrá muchos con troponina positiva. El contexto clínico importa de verdad.

Ahora, los pacientes que acabo de mencionar, del BARI 2D, estables, sin SCA, pero con troponina positiva, sin duda tenían un riesgo más alto que los que no tenían troponina positiva. No es que en caso de troponina positiva podamos decir: "No es nada, no hay nada de que preocuparse". No, diría que sí es algo por lo que preocuparse si ya se ha medido, porque el riesgo es más alto que en los sin la troponina. Es algo que no se puede explicar por completo a través de otros factores de riesgo medibles. Por tanto, alguien con troponina elevada, en comparación con alguien que no la tiene —incluso si son idénticos en otros aspectos, en cuanto a la diabetes, el colesterol, etc.— tiene un riesgo más alto. Es algo discutible si este riesgo se puede modificar o gestionar. En el contexto de SCA, sin duda lo es porque, como he dicho, estos pacientes deben ir al laboratorio de cateterismo cardíaco.

En caso de sepsis, como ve en su departamento… La troponina positiva muestra que el paciente va a tener más problemas que un paciente sin troponina positiva. Pero otra vez, a no ser que haya un motivo clínico para averiguarlo, como sospecha de isquemia basándose en cambios en el electrocardiograma (ECG), una anomalía del movimiento de la pared en el ecocardiograma o hipertensión repentina —más hipertensión de la causada por la sepsis— no hay por qué hacerlo. No estoy seguro si —fuera de los fines pronósticos y de investigación— eso aporta información alguna sobre lo que se puede hacer con esos pacientes (además de preocuparse más por ellos) o si hace falta derivarlos al laboratorio de cateterismo cardíaco. Yo no lo haría porque tienen sepsis y hay otras cosas en las que hace falta centrarse.

Así que, las pruebas de troponina realizadas fuera del contexto para el que se diseñaron pueden aportar información pronóstica útil, siempre y cuando los médicos no procedan de manera inadecuada sobre su base, p. ej. derivando al laboratorio de cateterismo cardíaco a pacientes con hemorragias digestivas o con sepsis, debido a troponinas positivas, a no ser que haya un SCA superpuesto.

Roman Jaeschke: Me parece muy instructivo y útil lo que dice, incluso teniendo en cuenta que no hay una respuesta en blanco y negro. Se trata de un espectro, que depende del contexto y grado de elevación, de la presencia de cambios en el ECG, del grado de sospecha y del contexto de intervención clínica. Por supuesto la actuación es distinta en alguien que tiene hemorragia desde el principio que en alguien con hemostasis perfectamente normal. Hace falta actuar como corresponda.

Deepak L. Bhatt: Efectivamente. El ecocardiograma puede ser de gran ayuda. Por supuesto, puede resultar útil el ECG. Si muestra una depresión dinámica del segmento ST o una elevación del segmento ST, obviamente es un verdadero SCA y es algo de lo que hay que preocuparse en la mayoría de los casos. Por otra parte, es tranquilizador un ecocardiograma de buena calidad sin anomalías del movimiento de la pared. Con función ventricular izquierda normal, sin anomalías del movimiento de la pared, incluso con troponinas positivas, el pronóstico probablemente será bastante bueno. Especialmente si el paciente tiene otro diagnóstico, sin duda es mejor centrarse en eso.

Roman Jaeschke: Una pregunta de seguimiento, entonces. Digamos que un paciente sobrevivió a la sepsis, estuvo en el hospital con cambios no específicos en el ECG, quizá una elevación de troponinas unas veces mayor que la norma, y después de un mes se realiza seguimiento en casa. ¿Hasta dónde llegaría para intentar determinar el grado de EC?

Deepak L. Bhatt: Depende. Diría, como mínimo, que quizá esta persona tiene EC no diagnosticada. Acaba de recibir el alta, ha sobrevivido a la sepsis, afortunadamente. Pero —ahora que es un paciente ambulatorio y se ha recuperado— tengo que mirar sus factores de riesgo cardiovascular. Necesito verificar si las lipoproteínas de baja densidad (LDL) exceden los niveles recomendados por las guías. ¿Qué tal la presión arterial? ¿Será suficiente corregir estos problemas con cambios en el estilo de vida o será necesaria la farmacoterapia?

Así que sería más agresivo en la identificación y tratamiento de factores de riesgo —incluida la farmacoterapia— que en otras circunstancias. ¿Llegaría hasta pruebas de esfuerzo? Eso depende. Si el paciente tuviera síntomas potenciales de enfermedades cardiovasculares, podría tomar este siguiente paso y realizar una prueba de esfuerzo, si sospechara angina. Por otro lado, en un paciente que se ha recuperado por completo de la sepsis, va al trabajo en bicicleta todos los días y no tiene síntomas cardiovasculares, las guías no recomendarían realizar las pruebas solo por hacerlas. En tales casos yo diría, "Bien, he examinado sus factores de riesgo y los manejo. Se siente bien, así que no hay procedimientos que pueda realizar para hacer que se sienta mejor. Lo único que necesita es el tratamiento médico para modificar los factores de riesgo cardiovascular. En lo demás, no voy a molestarlo."

Roman Jaeschke: Vale. De nuevo, muy útil. Quizá otra pregunta sobre el SCA. Trabajo en un hospital que no tiene un laboratorio de cateterismo cardíaco. Para obtener un angiograma tenemos que enviar a los pacientes fuera y a veces es incómodo, inconveniente y otras cosas. En cuanto al infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST), ¿cuál sería su criterio para decir "Bueno, si no lo tiene, envía ya al paciente a un laboratorio de cateterismo cardíaco"? ¿Podría darnos algo de su perspectiva de su propia práctica?

Deepak L. Bhatt: Por supuesto. Se trata de casos de un IAMSEST verdadero, o sea, el paciente ha ingresado, el cuadro clínico es correcto, hay algún síndrome isquémico, molestias en el tórax o síntomas asociados. Así que parece ser cierto. Se ha examinado la troponina, está claramente elevada. El paciente tiene un IAMSEST y, en general, a menos que haya contraindicaciones, es necesaria una cateterización cardíaca, en función de la gravedad del riesgo, dentro de las próximas 24‑48 horas. Creo que este es el estándar de atención en la mayoría de los centros urbanos del mundo.

Si hay cambios dinámicos en la ECG, por supuesto, si hay elevación del segmento ST, es una urgencia vital absoluta y hay que ir al laboratorio de cateterismo cardíaco inmediatamente, si está disponible. Si no se puede acceder a uno en unas horas, probablemente hace falta administrar trombolíticos y solo después transferir al paciente al laboratorio. Pero en el caso de IAMSEST, creo que realmente depende de lo alto que es el riesgo. Si el paciente tiene una depresión dinámica del segmento ST, debe ir al laboratorio de cateterismo cardíaco muy pronto.

Una parte de estos pacientes en realidad tiene infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST), por oclusión de la arteria circunfleja izquierda o la rama diagonal de la arteria descendente anterior izquierda, solo es que esto no se ve en un ECG de 12 derivaciones como elevación del segmento ST, pero fundamentalmente hay elevación del segmento ST. Una depresión marcada del segmento ST ha de tratarse casi como un IAMCEST y es necesario enviar al paciente muy rápidamente al laboratorio de cateterismo cardíaco. Si el hospital no tiene uno, hay que transferirlo.

En las formas distintas al IAMCEST, donde el ECG no muestra una clara depresión dinámica del segmento ST ni una elevación del ST ni nada parecido a ondas T hiperagudas, ni nada por el estilo —básicamente, en casos con troponinas elevadas y un ECG "normal"—, si alguien es en general sano, no hay contraindicaciones ni comorbilidades que descarten el uso de cateterismo, creo que en este tipo de pacientes, en 24‑48 horas debe realizarse un cateterismo, en parte para determinar la anatomía coronaria e identificar a los que no tienen EC grave. Es útil como prueba diagnóstica, pero también para identificar a los con estenosis grave, que sí pueden beneficiarse de la revascularización, percutánea —si se puede hacer de forma segura—, o quirúrgica, en caso contrario. Creo que la mayoría de los datos lo apoya.

Sin embargo, los pacientes de bajo riesgo —con troponina positiva, pero quizá en rangos inferiores, con anamnesis no muy buena, sin laboratorio de cateterismo cardíaco cerca, con dolor torácico resuelto después de la farmacoterapia— pueden evaluarse de manera no invasiva. No es algo disparatado, inadecuado ni discordante con las guías. En las guías del American College of Cardiology / la American Heart Association (ACC/AHA) del 2021, de las que tengo el placer de ser coautor, propusimos 2 opciones básicas. Una es determinar la anatomía coronaria de manera no invasiva a través de una angiografía por tomografía computarizada (TC) coronaria o una prueba de esfuerzo convencional. Independientemente de la opción que se elija, en función de la experiencia del hospital, si se detecta algo anómalo, es necesario ir al laboratorio de cateterismo cardíaco.

Roman Jaeschke: Cuando dice "convencional", ¿quiere decir prueba de esfuerzo regular o con pruebas de imagen?

Deepak L. Bhatt: Es una pregunta muy buena. Esto variará en función del hospital y la experiencia del centro. Mi preferencia es la prueba de esfuerzo con ejercicio en vez de una prueba de provocación con fármacos, porque nos aporta mucha información adicional.

Por ejemplo, si una persona mayor llega hasta 10‑12 equivalentes metabólicos (MET), es poco probable que se pueda hacer algo para mejorar tal estado o para prolongar su vida. Es un buen resultado. Una intervención no va a prolongarle la vida. Por otro lado, si el paciente camina por 2 minutos y hay cambios dinámicos en el segmento ST; hay elevación del segmento ST e hipertensión; tenemos información adicional de la prueba de esfuerzo. Así que [la prueba de esfuerzo] —junto con el electrocardiograma, la presión arterial, incluso la respuesta de la frecuencia cardíaca y del ritmo cardíaco— nos puede proporcionar muchas pistas. Esta persona no va a estar bien en casa. Es muy importante enviarla al laboratorio de cateterismo cardíaco antes del alta hospitalaria.

Así que depende. Personalmente —y esto depende un poco de la preferencia del médico, de lo que está disponible en el hospital— me gusta el ecocardiograma de esfuerzo porque proporciona información adicional en los pacientes que se presentan por el síndrome de dolor torácico. Eso me permite evaluar las válvulas en cuanto a enfermedades pericárdicas. Luego, la parte de ejercicio de la prueba evalúa si con el ejercicio se presenta una nueva anomalía del movimiento de las paredes. Si se presenta, es una manera específica de decir, sí, esto probablemente es cierto y relevante, y probablemente tenemos que derivar al paciente a un laboratorio de cateterismo cardíaco.

Roman Jaeschke: Qué charla más interesante. Solo quería decir que hemos agotado todo el tiempo que le pedí y yo sigo teniendo preguntas. ¿Está dispuesto a continuar un poco más?

Deepak L. Bhatt: Sí, claro.

Roman Jaeschke: Es muy amable de su parte. Pasemos por un momento a la EC crónica. Dos artículos me llamaron la atención cuando miraba sus publicaciones recientes. Uno fue una comparación entre la terapia antiagregante con [inhibidor de] P2Y[₁₂] y la aspirina en la prevención secundaria, creo.

Me pregunto si la gente en situaciones sociales le dice: "tengo esta enfermedad, ¿qué debo tomar?", ¿tiene alguna preferencia y cuánta diferencia puede hacer?

Deepak L. Bhatt: Una pregunta excelente. Hay varios ensayos que demuestran que un inhibidor de P2Y₁₂, por lo menos en la prevención secundaria de alto riesgo, es superior a la aspirina. De hecho, la McMaster University hace muchos años contribuyó bastante a este conjunto de datos. No sé si recuerda un ensayo más antiguo que se llamaba CAPRIE —el que inicialmente llevó a la autorización del clopidogrel—[de clopidogrel] versus la aspirina. Comparó el clopidogrel solo con la aspirina sola y demostró que el clopidogrel era más eficaz y llevó a menos hospitalizaciones por hemorragias digestivas. Así que 75 mg de clopidogrel y —utilizamos dosis más pequeñas de aspirina ahora, pero entonces fueron 325 mg de aspirina— era al mismo tiempo más eficaz y más seguro.

Ahora bien, ¿fue enorme la diferencia en la eficacia, en comparación con la aspirina? Fue un beneficio pequeño. ¿Fue sustancial la reducción de sangrado? Fue estadísticamente significativa. Como he dicho, pequeña en cuanto al tamaño. Pero aún así, se trata de un fármaco genérico (aunque incluso como genérico sigue siendo más caro que la aspirina, que es extremadamente barata), para la prevención secundaria de alto riesgo, ¿por qué no? Creo que los datos disponibles sobre la monoterapia con inhibidores de P2Y₁₂ —ahora también hay datos para el ticagrelor, no solo el clopidogrel en situaciones específicas— son muy buenos. Así que, para el paciente adecuado, sí, creo que es una buena opción.

Roman Jaeschke: De acuerdo. Así que la conclusión para alguien como yo, en un sistema en que puedo permitírmelo, sería la opción algo preferida.

Deepak L. Bhatt: Para la prevención secundaria de alto riesgo, sí, creo que sí. O sea, me parece que esto era cierto a base del ensayo CAPRIE hace muchos años. Se publicó en The Lancet allá por el año 1993, si no me equivoco. Pero más recientemente hubo un estudio del Asia Oriental llamado HOST‑EXAM, también publicado en The Lancet, que básicamente corroboró lo que vimos en CAPRIE. En pacientes de alto riesgo con stents se administró la terapia antiagregante doble por un período, como lo recomiendan las guías, y después los pacientes se aleatorizaron en grupos de aspirina y del inhibidor de P2Y₁₂ y, de nuevo, el inhibidor del P2Y₁₂ ganó.

Roman Jaeschke: De acuerdo. La segunda pregunta es sobre la prevención secundaria. ¿Utiliza la colchicina en su propia práctica? He visto su nombre en artículos que la examinaron.

Deepak L. Bhatt: Otra pregunta excelente. No lo he hecho hasta ahora, porque no ha sido una opción en los Estados Unidos. Pero solo hace un mes, más o menos, la FDA autorizó una fórmula concreta de colchicina para la prevención secundaria. Así que ahora es una opción.

Creo que los datos son atractivos. Y creo que siempre hay que tener una mente abierta para tales cosas. La inflamación me parece sumamente importante en las enfermedades cardiovasculares. Un buen amigo mío, Peter Libby del [Hospital] Brigham [and Women's] y de la Facultad de Medicina de Harvard, hizo mucho trabajo pionero en el área. Y Paul Whittaker, también un buen amigo, de las mismas instituciones, dirigió ensayos que mostraron que los antinflamatorios en realidad reducen los episodios cardiovasculares. Me refiero sobre todo al canakinumab.

Así que se ha demostrado la hipótesis de los antinflamatorios. Pero ¿si concretamente la colchicina…? Hay algunos ensayos muy atractivos sobre el tema, pero no voy a opinar en detalles porque estoy seguro de que [lo hará] el Comité de Vigilancia de Datos y Seguridad del mayor ensayo aún no concluido sobre la colchicina en enfermedades cardiovasculares, dirigido por mis amigos de la McMaster University. Estoy esperando para ver qué demostrará el ensayo antes de formar una opinión sobre lo que está pasando.

Roman Jaeschke: Es algo en lo que fijarse. Profesor Bhatt, la verdadera pregunta que quería hacerle es sobre las [cuestiones] metabólicas —los lípidos y, específicamente, los triglicéridos— si está dispuesto a darnos su perspectiva para esto.

Como he dicho, soy internista e intensivista. Veo a muchas personas que empiezan a tomar estatinas. Algunos toman ezetimiba. Medimos el colesterol, a veces medimos los triglicéridos, asentimos, sí, está elevado, pero raras veces veo que se usen fármacos.

Usted es uno de los precursores en esta área. Por favor, denos su perspectiva sobre qué tenemos que hacer, qué tenemos que tomar en cuenta, cómo debemos comportarnos, y por qué su uso no es tan extendido como uno se esperaría a base de los estudios.

Deepak L. Bhatt: Sí, es una pregunta excelente. Primero, que quede claro que para el colesterol de las LDL [C‑LDL] ya tenemos datos decisivos. Espero que no haya gente… Bueno, sé que hay gente que niega la asociación entre el colesterol LDL y la EC, o sea, la ateroesclerosis en general. Pero no se puede cuestionar que están relacionados y que es mejor el [C‑]LDL más bajo.

Si uno tiene buenos genes y además tiene suerte, la aleatorización mendeliana claramente demuestra que el [C‑]LDL permanentemente más bajo debido a buenos genes se asocia a un riesgo cardiovascular más bajo. A estas alturas es algo indiscutible. Si uno no tiene buenos genes, el control alimentario del colesterol está bien también, pero es difícil. El C‑LDL puede modificarse con la dieta, pero en alguien con C‑LDL alto, hay una gran posibilidad de necesitar farmacoterapia y, sin duda en prevención secundaria, todos estos pacientes deben someterse a terapia para disminuir el [C‑]LDL. También en la prevención primaria de alto riesgo hay un papel para la farmacoterapia y con esto me refiero a las estatinas y la ezetimiba. En cuanto a estatinas, muchas veces serán necesarias altas dosis o estatinas de alta potencia, especialmente en la prevención secundaria. La ezetimiba es otro fármaco genérico excelente, infrautilizado. Realmente es una lástima. Es muy segura, no se absorbe a nivel sistémico, raramente provoca reacciones adversas.

Y además los inhibidores de la PCSK9. Caros, sí, pero muy eficaces en reducir el C‑LDL y la tasa de eventos isquémicos. Así que son avances grandes en cuanto al control del [C‑]LDL.

¿Podemos hacer algo con respecto a los lípidos, más allá del control del [C‑]LDL? Me parece que sí. ¿Son los triglicéridos un factor de riesgo cardiovascular? Creo que sí. Específicamente, se trata de las lipoproteínas ricas en triglicéridos, pero digo "triglicéridos" para abreviar. De nuevo, lo apoyan los estudios de aleatorización mendeliana. Lo analizamos en un artículo en JAMA, del que Brian Ference fue un coautor. Demostramos que tanto las LDL como las lipoproteínas ricas en triglicéridos son factores de riesgo cardiovascular independientes, pero la extensión del cambio de las LDL necesario para impactar el riesgo cardiovascular era mucho menor que en caso de triglicéridos. Si uno confía en este tipo de aleatorización mendeliana —y yo sí, confío, fui coautor del artículo, por supuesto que confío en ello— la implicación es que para la farmacoterapia es necesario bajar considerablemente los triglicéridos para obtener la misma reducción de riesgo cardiovascular que al disminuir las LDL. Hay muchos fármacos diferentes que se están investigando, como el ARN pequeño de interferencia (ARNpi), que bajan los triglicéridos muchísimo. Vamos a ver si los fármacos que bajan los triglicéridos también disminuyen el riesgo cardiovascular. En caso positivo, la hipótesis de los triglicéridos es confirmada. En caso negativo, es descartada.

Dicho esto, tenemos el icosapento de etilo, que investigué en el ensayo REDUCE‑IT, publicado en el New England Journal of Medicine hace unos años, con en el que estaba muy comprometido y que mostró que el icosapento de etilo disminuye los triglicéridos. El REDUCE‑IT fue un ensayo con pacientes con triglicéridos elevados. Pero el propio fármaco es el ácido icosapentaenoico (EPA), un ácido graso ω‑3. Aunque disminuye los triglicéridos, probablemente no es el mecanismo predominante del beneficio. Por esto puede resultar confuso el asunto de los triglicéridos. Con algunos fármacos, como los fibratos, se ha demostrado que no son eficaces en los pacientes tratados con estatinas, aunque tengan triglicéridos elevados. Los suplementos de ácidos grasos ω‑3, las mezclas de EPA y deshidroepiandrosterona (DHEA) tampoco tienen eficacia demostrada. Pero en cuanto al EPA hasta ahora todos los ensayos han demostrado beneficios, incluido el REDUCE‑IT. Creo que un paciente con triglicéridos muy elevados y las LDL bajo control debe tomar el icosapento de etilo, si no tiene contraindicaciones.

Fuera de esto, hay otros fármacos que se están probando. Recientemente presenté unos datos que acaban de publicarse en Nature Medicine, que investigaban análogos del FGF21, que —en un estudio de fase 2— bajaron los triglicéridos en un 50 %, que creo que es un buen resultado. También causaron disolución de la grasa hepática en tan solo 8 semanas en la resonancia magnética nuclear (RMN). Para todos los interesados, las fotos están en Nature Medicine.

Así que los triglicéridos elevados, creo, conllevan un riesgo cardiovascular independiente. También son malos para el hígado, en cuanto a la esteatosis hepática no alcohólica (NAFLD) y la esteatohepatitis no alcohólica (NASH). También se dice que su nombre puede cambiar. Para mí, la historia con los triglicéridos todavía no ha acabado, pero para mí hay suficiente evidencia que muestra que son aterógenos, que son malos para el hígado, malos para la salud cardiometabólica para llegar a la conclusión de que de verdad sería útil tratarlos con terapias basadas en la evidencia. Por ahora tenemos el icosapento de etilo, que está basado en la evidencia y autorizado para este uso particular en lugares como los EE. UU. y Canadá.

Roman Jaeschke: Usted usa indistintamente el ácido icosapentaenoico y el etilo de icosapento, ¿son la misma sustancia?

Deepak L. Bhatt: Que bueno que me lo pregunte. El etilo de icosapento es un fármaco de prescripción. Es un éster etílico del ácido icosapentaenoico. El principio activo es el EPA, pero a dosis alta. Es altamente purificado. Por ejemplo, un suplemento no sería de la misma pureza ni concentración.

Roman Jaeschke: Así que, si quisiera recetarlo hoy, ¿sería ácido de etilo de icosapento?

Deepak L. Bhatt: El ácido icosapentaenoico, o EPA, es el principio activo. El nombre del fármaco de prescripción es etilo de icosapento, está disponible en los EE. UU., con muchos genéricos hoy. Está disponible en Canadá, donde es un fármaco de marca, en Europa es un fármaco de marca, acaba de autorizarse en China, así que está disponible en muchas, pero todavía no todas las regiones del mundo.

Roman Jaeschke: Creo que voy a medirme los triglicéridos de nuevo, teniendo esto en cuenta. Profesor Bhatt, es muy interesante para mí como clínico. Espero que sea interesante para nuestros oyentes. Le agradezco su tiempo y espero volver a invitarlo, a no ser que nuestro encuentro le haya parecido demasiado agotador y prolongado. Ha sido una entrevista excelente y se la agradezco.

Deepak L. Bhatt: Sí, yo también la he disfrutado mucho. Muchas gracias.

Roman Jaeschke: Bueno. Muchas gracias y hasta la próxima.

Deepak L. Bhatt: Que tenga un buen día.