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Simon Oczkowski (MD, MHSc, MSc) es profesor asociado de medicina en el Departamento de Cuidados Intensivos de la McMaster University.
¿Es la fluidoterapia restrictiva mejor que la liberal en la insuficiencia respiratoria?
Muy buena pregunta. Creo que al hablar de las estrategias de fluidoterapia en los pacientes con insuficiencia respiratoria hay que mirar atrás a la evidencia a favor de la fluidoterapia restrictiva.
El razonamiento de la fluidoterapia restrictiva es que los pulmones que no funcionan bien no necesitan un edema por encima de todo. Queremos pulmones secos, no húmedos.
La evidencia original que sugería que la fluidoterapia conservadora puede ser útil de hecho apareció en el ensayo FACTT (Fluid and Catheters Treatment Trial). El ensayo se realizó en los pacientes ventilados con el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y sugirió una ventilación más corta en esta población. Hoy en día, casi 20 años después, no me queda del todo claro si el algoritmo de fluidoterapia usado en el ensayo realmente representa la práctica actual.
Utilizaron monitorización de la presión venosa central, que se usa cada vez menos con la llegada de herramientas como la ecografía en el punto de atención (POCUS, ing. point-of-care ultrasound). Además, en realidad, investigó a los pacientes con SDRA y las poblaciones con insuficiencia respiratoria… hoy en día con mucha frecuencia los manejamos de manera no invasiva, con [oxigenoterapia] nasal de alto flujo, ventilación no invasiva. No queda claro si el ensayo original se aplicaría a estos pacientes. Incluso en los pacientes con SDRA ventilados, el algoritmo utilizado en el ensayo no se parece a la práctica clínica moderna. Diría que es una pregunta abierta.
El enfoque que sugiero a los médicos de cabecera es que es mejor evitar crear más problemas, así que evitar administrar líquidos adicionales y causar edema pulmonar. Lo que no sabemos muy bien es si hay una estrategia específica de fluidoterapia conservadora que actualmente de verdad mejore los resultados de los pacientes.
En cuanto a los datos de los pacientes con sepsis y shock séptico… ha habido algunos ensayos que investigaron la fluidoterapia conservadora. En general, no parece ser mejor que la fluidoterapia típica o liberal. De hecho, diría que en los pacientes con insuficiencia respiratoria esta sigue siendo una pregunta abierta.
