Hipoparatiroidismo: causas, diagnóstico, manejo

Aliya Khan (MD) es profesora clínica de medicina del Departamento de Endocrinología y Metabolismo, y del Departamento de Geriatría de la McMaster University, directora del Centro de Trastornos del Calcio del Hospital Universitario de la McMaster University, y directora del Programa de Especialización en Osteopatías Metabólicas de la McMaster University. En este episodio de McMaster Perspective, nuestro experto se reúne con el dr. Roman Jaeschke, médico intensivista y metodólogo, para hablar sobre la etiología, el diagnóstico y el manejo de hipoparatiroidismo.

Bibliografía

Roman Jaeschke (MD, MSc): Buenas tardes. Bienvenidos a otra edición de McMaster Perspective. Tenemos el privilegio de acoger a la profesora Aliya Khan, investigadora prominente en el área de enfermedades paratiroideas. La ocasión es el número extraordinario de artículos publicados por ud. y sus colegas en la prestigiosa revista Journal of [Bone and Mineral Research]. Profesora Khan, ¿podría decirnos algo sobre esta iniciativa y sobre lo que había llevado a este número de publicaciones sobre problemas paratiroideos?

Aliya Khan (MD): Sí, con mucho gusto. Muchas gracias por invitarme. El placer es mío. Es que simplemente necesitábamos una actualización en cuanto a las enfermedades paratiroideas, el hiperparatiroidismo y el hipoparatiroidismo primarios, porque surgen nuevas moléculas para el tratamiento. Queríamos verificar la evidencia y formular una actualización, con nuestros conocimientos avanzados sobre la biología y sobre cómo estas moléculas pueden ayudarnos en mejorar el bienestar y el funcionamiento general de los pacientes con enfermedades paratiroideas.

Roman Jaeschke: Ha dicho "Nuestros conocimientos". ¿A quién se refiere?

Aliya Khan: A expertos en enfermedades paratiroideas de todo el mundo. Se hacen preguntas de tipo: "¿Quién debe someterse a la cirugía?". Parecidas a su pregunta, Roman. ¿Quién debe someterse a la cirugía para el hiperparatiroidismo? ¿Cómo tratar el hipoparatiroidismo? ¿Cuándo utilizar la terapia de reemplazo hormonal con hormona paratiroidea (PTH)? ¿Cuándo utilizar la terapia convencional?

Estas preguntas son muy clave y queríamos proporcionar respuestas basadas en la evidencia. En la McMaster University —la cuna de la medicina basada en la evidencia— hablamos con Gordon Guyatt y dijimos "¿Gordon, quieres ayudarnos?". Queremos tener un consenso global sobre estas dos enfermedades: el hiperparatiroidismo y el hipoparatiroidismo. ¿Qué sabemos hoy? ¿Cómo diagnosticar estas enfermedades? ¿Cómo evaluarlas? ¿Cómo tratarlas? ¿Cuál es el papel de la cirugía? ¿Cuándo utilizar PTH versus terapia convencional? ¿Cuáles son las complicaciones?

Roman Jaeschke: Abordemos estas preguntas de una en una. He leído los artículos con mucho placer. Desde mis estudios hace 40 años puede que este sea el asunto más difícil. El hiperparatiroidismo primario, secundario y terciario —si este último sigue existiendo— me atormentan desde hace años.

Pero empecemos con hipoparatiroidismo porque hay bastantes artículos sobre el tema. Entiendo que la mayoría de los casos está vinculada con complicaciones o consecuencias quirúrgicas, por tanto, mi primera pregunta sería: ¿cómo prevenirlas y cómo estratificar el riesgo, por decirlo así?

Aliya Khan: Es una buena observación. Es importante que tengamos en cuenta que la función paratiroidea inadecuada se ve con más frecuencia poscirugía, después de cirugías cervicales. Podría ser posparatiroidectomía o postiroidectomía. Cualquier cirugía cervical extensa puede impedir el aporte de sangre a las glándulas paratiroideas o causar daño al tejido paratiroideo que puede causar hipoparatiroidismo posquirúrgico. Se presenta en un 75 % de los casos poscirugía en personas con hipoparatiroidismo. Y un 25 % de los pacientes que no tiene hipoparatiroidismo posquirúrgico necesita una evaluación cuidadosa. Profesor Jaeschke, ¿no le importa que a partir de ahora nos tuteemos?

Roman Jaeschke: Claro que no.

Aliya Khan: Pues, Roman, una cosa importante que quería subrayar para nuestros colegas es la necesidad de evaluar por qué el paciente tiene hipoparatiroidismo.

Primero hay que establecer el diagnóstico. Si está bajo el calcio corregido por albúmina o el calcio ionizado y al mismo tiempo los niveles de PTH se encuentran inadecuadamente en el intervalo desde bajo a medio normal —visto que la respuesta normal a la hipocalcemia es una elevación de la PTH—, es decir, si la PTH no está elevada, entonces hay un problema con la función paratiroidea. Si el paciente no ha sido sometido a una cirugía cervical, tiene que haber una causa de ello y hay que encontrarla.

Por tanto, un 25 % tiene hipoparatiroidismo no quirúrgico y las causas frecuentes son enfermedades autoinmunes, esto puede ser algo aislado o parte del síndrome poliglandular autoinmune tipo 1 (APS‑1). En esta enfermedad puede haber candidiasis mucocutánea e insuficiencia suprarrenal, además de unas características menores del APS‑1.

Puede haber otras causas de hipoparatiroidismo. Los trastornos autoinmunes son una de las causas frecuentes, también tenemos causas genéticas. Hay genes responsables de la formación de glándulas paratiroideas normales y también la función paratiroidea es determinada por los genes. Asimismo la destrucción del tejido paratiroideo puede ocurrir por mutaciones genéticas. Las mutaciones en los genes —responsables de la formación y de la secreción de PTH, de la destrucción de tejidos paratiroideos— pueden causar hipoparatiroidismo.

Roman Jaeschke: Pues, a nivel práctico, si un paciente tiene hipoparatiroidismo y no ha tenido cirugía cervical, ¿qué tipo de evaluación utilizas?

Aliya Khan: Queremos que todos consideren estas cuestiones. ¿Es algo autoinmune? ¿Hay insuficiencia suprarrenal? ¿Ha habido candidiasis mucocutánea? ¿Hay otras características de alteraciones genéticas, como el paladar hendido o el síndrome de DiGeorge? ¿Discapacidad auditiva? ¿Enfermedad renal? ¿Enfermedad cardíaca? Porque hay alteraciones genéticas que condicionan causas sindrómicas de hipoparatiroidismo.

En uno de los artículos —y hemos publicado 18 artículos sobre el hipo- y el hiperparatiroidismo— guiamos cuidadosamente al médico por el proceso de evaluación de hipoparatiroidismo. Luego hay otras causas de hipoparatiroidismo, como la enfermedad granulomatosa o depósito de hierro, cobre o aluminio. Otras causas pueden ser enfermedades metastásicas o la radioterapia externa. Las alteraciones de magnesio —tanto el exceso de magnesio como magnesio inadecuado— también pueden causar el hipoparatiroidismo porque el magnesio se une con el receptor sensor de calcio e impide la secreción de PTH. Así que un exceso de magnesio causa hipoparatiroidismo.

Roman Jaeschke: Disculpa que indague un poco más, pero si ves a este paciente en tu centro y una persona que se está especializando informa que no hay una causa obvia, ¿le dices algo tipo "Por favor, doctor, solicite en primer lugar esto, luego eso, en tercer lugar aquello, en cuarto lugar algo y en quinto lugar algo más"? He oído hablar sobre el magnesio o quizás sobre el nivel de cortisol. ¿Hay algo que haces de forma rutinaria?

Aliya Khan: Sí, es una pregunta muy buena. Investigaría las pruebas de hierro y me aseguraría de que no se trata de intoxicación por cobre o aluminio. Una enfermedad granulomatosa, sarcoidosis: estos trastornos también pueden condicionar el hipoparatiroidismo. Buscaría manifestaciones de alteraciones genéticas en la anamnesis y en las características físicas. Discapacidad auditiva, ¿la tiene? ¿Tiene enfermedad renal? ¿Tiene cálculos renales? Estas son las características que buscaría.

Roman Jaeschke: De acuerdo. Ahora, pasemos al tratamiento. Digamos que no se puede hacer nada específico con la enfermedad subyacente y el paciente tiene hipoparatiroidismo. En los artículos que he leído veo que hay debate en cuanto al uso de la terapia de reemplazo de la hormona paratiroidea. ¿Es algo nuevo? ¿Es algo difícil? ¿Es algo caro? ¿Es algo mejor?

Aliya Khan: Muy buena forma de hacer la pregunta, porque es un poco todo lo que has mencionado. Hasta ahora, la terapia convencional ha consistido en… Bueno, si el paciente no tiene suficiente PTH, esto significa que no puede reabsorber el calcio por los riñones. Así que pierde el calcio por los riñones. No podrá acceder al calcio de los huesos y no podrá transformar la 25‑[hidroxivitamina] D en la 1,25‑[dihidroxivitamina] D. Esto afectará la absorción intestinal de calcio, así que el calcio estará muy bajo.

¿Qué podemos hacer? Podemos reponer el calcio y administrarles la vitamina D activa, la 1,25‑dihidroxivitamina D. Sin embargo, si les administramos más calcio y más 1,25‑dihidroxivitamina D, lo que pasa es que aumenta el calcio en la sangre, más calcio llega a los riñones, aumenta el calcio en la orina —porque no hay PTH para reabsorberlo— y esto causa más complicaciones renales: más cálculos renales, más nefrocalcinosis y más insuficiencia renal.

Así que sí, podemos tratarlos con calcio y vitamina D activa, pero de esta manera aceleraremos las complicaciones renales, lo que no está bien. Por ello, lo ideal sería el reemplazo de la PTH, porque entonces sería posible reabsorber el calcio por los riñones y llegar a un nivel normal de calcio sérico.

Roman Jaeschke: De acuerdo. Parece que, a nivel fisiológico, no hay competencia entre los dos. ¿Podrías decirme cómo es de caro? Me imagino que se trata de una terapia de por vida.

Aliya Khan: Aquí es donde se producen las dificultades y el diablo está en los detalles. Si administráramos la PTH, necesitaríamos una disponibilidad de PTH durante 24 horas del día. La molécula de la que disponemos, la teriparatida (PTH 1‑34) tiene una semivida de 1 hora. Hay otra molécula, la PTH 1‑84, que tiene una semivida de 3 horas. Luego, hay otra molécula, la TransCon PTH, que tiene una semivida de 60 horas. Es como una infusión.

Al observar las 3 moléculas se nota que el efecto depende de la semivida del fármaco. Con una PTH de acción corta, no se evidenciará un cambio significativo en la concentración urinaria de calcio, no se marcará una gran diferencia, a no ser que se administre dos veces al día.

La PTH 1‑34, que está disponible en Canadá, es cara. Se trata de alrededor de 500 CAD al mes con 1 dosis al día. Así que con 2 dosis al día el coste sería de 1000 CAD. Es caro. Esperamos la disponibilidad y la autorización de la TransCon PTH por la Food and Drug Administration [FDA] en 2023. Ojalá la tengamos en Canadá hasta finales del 2023 o principios del 2024. Esto va a suponer una diferencia porque ya no disponemos de la [PTH] 1‑84, este se retiró en los Estados Unidos porque había partículas de goma en la solución. La única molécula que tenemos en Canadá es la 1‑34 PTH, la teriparatida.

Roman Jaeschke: De acuerdo. Bueno, parece que sigue evolucionando. No deja de fascinarme el coste de las nuevas terapias. Pero, para decir verdad, no estamos muy lejos de las nuevas terapias para la diabetes o la insuficiencia cardíaca congestiva o algunas otras, para no mencionar algunas inmunoterapias. Gracias por esto.

También sé que has realizado una encuesta entre médicos que tratan el hipoparatiroidismo y has identificado algunas áreas de variabilidad en la práctica. ¿Podrías decirnos qué sabemos y qué no sabemos en cuanto a cómo tratar el hipoparatiroidismo, o por lo menos la mayoría de nosotros?

Aliya Khan: Sí, es una excelente pregunta, Roman. Básicamente, hemos hecho una revisión sistemática para ver con qué frecuencia debemos evaluar a los pacientes para el hipoparatiroidismo. Hemos encontrado 2 artículos en la literatura global, así que pensamos, a ver qué hacen los médicos de todo el mundo.

Creamos un grupo de trabajo con 100 expertos de todo el mundo, hicimos una encuesta y les preguntamos: "¿Qué hace en caso de pacientes estables y pacientes inestables? ¿Con qué frecuencia los evalúa? ¿Realiza una ecografía renal? ¿Realiza pruebas de imagen del cerebro?" Porque algunas complicaciones de hipoparatiroidismo son una elevación de fosfato, que luego causa calcificación intracraneal y calcificación del cristalino, además de calcificación renal.

En la publicación asociada a la encuesta hemos presentado lo que hacen los expertos, pero por supuesto hay algunos puntos de desacuerdo. ¿Con qué frecuencia debemos evaluar a esos pacientes? ¿Qué pruebas debemos solicitar en la evaluación inicial? Pero, en general, coincidimos en que en todos debe realizarse una ecografía renal dirigida hacia evidencia de nefrocalcinosis o calcificación del parénquima renal, o cálculos renales, que también pueden estar presentes.

Por ahora no hemos llegado a una recomendación clara para las pruebas de imagen del cerebro. Pero si los pacientes tienen deterioro cognitivo o algunas características cognitivas, o antecedentes de crisis convulsivas —puesto que los pacientes hipocalcémicos pueden presentar con crisis convulsivas—, por supuesto, sin duda recomendaría pruebas de imagen cerebral.

Roman Jaeschke: Profesora Khan, probablemente con frecuencia ves a muchos pacientes referidos debido a una enfermedad paratiroidea. En cuanto al hipoparatiroidismo, ¿tienes algún consejo para los médicos de familia, algo que pueda mejorar el flujo de pacientes? ¿Algo que pueda ayudarte, una forma de preparación del paciente antes de la consulta?

Aliya Khan: Sí, claro. Gracias. Creo que es importante medir el calcio y siempre asegurarse de que hay albúmina, porque queremos conocer el calcio sérico corregido por albúmina o el calcio ionizado.

Es importante medir la PTH. También es importante determinar el magnesio y el fosfato, además del calcio y la creatinina en orina de 24 horas. Estos son conceptos importantes y siempre necesitamos una evaluación de la función renal.

Luego, podemos solicitar niveles de vitamina D, porque los niveles inadecuados de vitamina D pueden causar la hipocalcemia. En los pacientes con niveles bajos de PTH, se puede verificar la 25‑hidroxivitamina D y la 1,25‑dihidroxivitamina D. Con estas pruebas básicas, profesor Jaeschke, estaría genial.

Roman Jaeschke: Vale, pues, muchas gracias por este gran logro en el campo de hipoparatiroidismo. Muy pronto te invito una vez más para hablar del hiperparatiroidismo. Muchísimas gracias por esta explicación muy clara y útil.

Aliya Khan: Muchísimas gracias.