Manejo de la presión arterial en las cirugías no cardíacas

Maura Marcucci (MD), profesora ayudante en el Departamento de Métodos de Investigación en Salud, Evidencia e Impacto de la McMaster University, y James Douketis (MD), experto en tromboembolismo, comentan las estrategias de control de la presión arterial en los pacientes sometidos a cirugías no cardíacas, según el reciente ensayo POISE‑3.

Para leer un artículo que trata de los hallazgos del ensayo POISE‑3 sobre la farmacoterapia hipotensora antes y después de la cirugía, haga click aquí.

James Douketis (MD): Hola a todos. Me llamo Jim Douketis y es mi placer darles la bienvenida en otro episodio de [McMaster Perspective]. La serie forma parte del manual [McMaster Textbook of Internal Medicine]. Cada varias semanas invitamos a una persona asociada a una publicación importante con potencial de cambiar la práctica.

Esta vez tengo el placer de presentarles a la dra. Maura Marcucci, que es profesora asociada del Departamento de Medicina de la McMaster University y científica en el Population Health Research Institute. Maura dirigió el estudio POISE‑3 (PeriOperative Ischemic Evaluation 3), que investigó las estrategias de control de presión arterial perioperatoria en caso de cirugías no cardíacas.

Bienvenida, Maura. Es un placer tenerte aquí para poder escuchar sobre tu trabajo importante.

Maura Marcucci (MD, MSc): Muchísimas gracias, Jim. Muchas gracias por invitarme.

James Douketis: El estudio POISE‑3 investigó el ajuste de hipotensores, particularmente los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA‑II), en el período perioperatorio en pacientes que se someten a cirugías no cardíacas.

Maura, quizá podemos empezar con tu impresión acerca del estándar de cuidados antes del estudio POISE‑3, en cuanto a la suspensión o continuación perioperatorias de los IECA y los ARA‑II.

Maura Marcucci: Muchas gracias, Jim. Tenemos algunos datos del estudio de cohortes VISION (Vascular Events in Noncardiac Surgery Cohort Evaluation) para responder a tus preguntas.

En resumen, el estudio de cohortes VISION fue un estudio observacional internacional grande, en el que participaron pacientes sometidos a cirugías no cardíacas, se trata de un estudio a escala global. Estos datos demuestran que en más del 70 % de los pacientes incluidos en el estudio no se interrumpió la administración de los hipotensores, incluidos los IECA y los ARA‑II, en las 24 horas antes de la cirugía.

Esto fue en 2014‑2015. Al inicio del POISE‑3, muy probablemente, de verdad la práctica había cambiado. Así que se usó la evidencia preliminar según la que posiblemente la suspensión de los IECA o ARA‑II podría reducir la hipotensión perioperatoria y potencialmente limitar las complicaciones cardiovasculares.

Diría que, cuando empezamos el POISE‑3, la proporción de pacientes que en el período perioperatorio seguían recibiendo su tratamiento habitual con IECA o ARA‑II con mucha probabilidad era menor del 70 %, pero yo diría que todavía había incertidumbre. Todavía había mucha variación entre instituciones en la actuación perioperatoria en el contexto de estos fármacos.

James Douketis: Creo que esta incertidumbre justificó la conducta del estudio desde el punto de vista científico y ético. Dinos un poco sobre el POISE‑3, las 2 estrategias que consistían en continuar o descontinuar los IECA y ARA‑II. ¿Cuál exactamente fue el manejo pre-, intra- y posoperatorio?

Maura Marcucci: El estudio fue designado para comparar 2 estrategias que llamamos de evitar la hipotensión y de evitar la hipertensión, para indicar las alteraciones de la presión arterial que cada estrategia intentó evitar.

Ambas estrategias incluyeron una fase pre-, intra- y posoperatoria. En la estrategia de evitar la hipotensión, en la fase preoperatoria, se suspendieron los IECA y los ARA‑II, y otros hipotensores se continuaron de acuerdo con un protocolo específico. Fue un protocolo escalonado y se priorizaban los fármacos que controlan la frecuencia cardíaca, por ejemplo, los β‑bloqueantes.

En la fase intraoperatoria, los pacientes tenían un objetivo específico, objetivo de presión arterial media, que los anestesistas tenían que seguir, que fue de ≥80 mm Hg.

Luego, en el período posoperatorio, durante los primeros 2 días, se usaba el mismo algoritmo para manejar los fármacos hipotensores crónicos. Por tanto, se administraban IECA y ARA‑II sin los demás hipotensores, según el mismo algoritmo.

En cambio, en la estrategia de evitar la hipertensión, designada para asemejarse a la práctica habitual, todos los hipotensores crónicos se continuaron en la fase perioperatoria, antes y después de la cirugía. En la fase intraoperatoria, el objetivo de presión arterial media fue de ≥60 mm Hg.

Ahora, estas eran las estrategias planificadas. Durante el estudio vimos situaciones que no cumplían al 100 % con las estrategias clave de diseño. No hubo adhesión plena e ideal a la estrategia asignada. La adhesión fue buena, especialmente en el intra- y posoperatorio, pero no fue del 100 %.

Por eso realizamos análisis adicionales en un momento para intentar entender los resultados principales del ensayo —como sabes, no se demostró diferencia alguna entre las 2 estrategias— y nos preguntábamos si la falta de diferencia en las complicaciones vasculares mayores entre los 2 grupos fue por la falta de adhesión óptima. No encontramos asociación alguna. No encontramos una relación dosis‑respuesta entre el nivel de adhesión y los resultados del estudio. No encontramos diferencia significativa —ni, de hecho, alguna— entre los 2 grupos en los centros o pacientes con mejor adhesión a las 2 estrategias asignadas.

James Douketis: Imagínate a un médico que te pregunta: "Dra. Marcucci, gracias por el estudio y los resultados. El resultado es neutro. ¿Cómo manejaría a un paciente preoperatorio tratado con IECA o ARA‑II, a punto de someterse, digamos, a una reparación de hernia inguinal? ¿Cuál sería su enfoque a base del conocimiento adquirido en el estudio?"

Maura Marcucci: Quiero subrayar que la conclusión clave para la práctica es que las 2 estrategias que comparamos son razonables. Son igual de seguras.

¿Cómo se puede individualizar los resultados del ensayo? Puedo hacerlo basándome en mi propio juicio clínico. Es decir, por supuesto, si un paciente viene a la cirugía y su presión arterial es muy alta, no hay motivo para descontinuar los hipotensores, incluidos los IECA o ARA‑II. O si el anestesista ordena suspender los hipotensores, pero el paciente se ha olvidado de hacerlo y llega a la cirugía después de tomar sus hipotensores, no hay motivo para aplazar o cancelar la cirugía.

Por otro lado, si el paciente llega a la cirugía con presión arterial baja —especialmente si está particularmente baja en comparación con su presión habitual, lo cual significa que no va a tolerar los hipotensores crónicos como antes—, voy a suspender los hipotensores. Es también una estrategia razonable.

Cuando hablo de la individualización, me refiero a que probablemente los análisis de subgrupos por ahora no demuestran un subgrupo específico de pacientes en los que sea mejor una de las estrategias. Pero también me refiero a que con mucha probabilidad puedo seguir las preferencias y los valores de los pacientes y de los médicos.

Muchas veces encontramos a pacientes que se ponen celosos con sus hipotensores, o con sus fármacos crónicos en general. Si les dices "Tenemos que suspender el fármaco el día de la cirugía" y te responden "No, no quiero hacerlo. Tengo miedo", está bien. Pueden continuar.

Por otro lado, si el anestesista cree firmemente que hay que descontinuar los IECA o los ARA‑II porque ha tenido a muchos pacientes con caída de presión arterial intraoperatoria por haber continuado los IECA o los ARA‑II, está bien suspender estos fármacos.

James Douketis: Para resumir, creo que el ensayo nos aporta un mensaje muy importante: que ninguno de los enfoques se asocia a una reducción de daños, pero lo más importante es que tampoco causan daño. Hay cierta flexibilidad que, como has dicho, puede basarse en los valores individuales del paciente y el juicio clínico. Creo que es un mensaje importante porque la pregunta aparece con mucha frecuencia y creo que los médicos tienen una respuesta muy clara.

Dra. Marcucci, esperamos escuchar más sobre tu trabajo en esta área de algunos de los subanálisis del POISE‑3 y, de nuevo, enhorabuena por este estudio de referencia importante.

Maura Marcucci: Muchísimas gracias, Jim. Te agradezco la oportunidad.