Hiperparatiroidismo: tratamiento médico y quirúrgico

Aliya Khan (MD) es profesora clínica de medicina del Departamento de Endocrinología y Metabolismo, y del Departamento de Geriatría de la McMaster University, directora del Centro de Trastornos del Calcio del Hospital Universitario de la McMaster University, y directora del Programa de Especialización en Osteopatías Metabólicas de la McMaster University. En este episodio de McMaster Perspective, la dra. Khan se reúne con el dr. Roman Jaeschke (MD, MSc), para hablar sobre el tratamiento farmacológico y quirúrgico del hiperparatiroidismo.

Bibliografía

Roman Jaeschke (MD, MSc): Buenas tardes y bienvenidos a otra edición de McMaster Perspective. Vuelvo a presentarles a la profesora Aliya Khan, que ya nos ha hablado sobre el hipoparatiroidismo, pero el equipo de trabajo del que formó parte, que consistía en expertos de todo el mundo, también abordó el hiperparatiroidismo.

Me gustaría hablar un poco sobre el tema. Mi primera pregunta es: ¿había necesidad de este tipo de actualización?

Aliya Khan (MD): Muchísimas gracias, profesor Jaeschke. Sí, había necesidad de una actualización sobre el hiperparatiroidismo primario. Tenemos nuevas moléculas para el tratamiento del hiperparatiroidismo en los pacientes no aptos para la cirugía o en los pacientes que no pueden someterse a la cirugía por comorbilidades o por una enfermedad recurrente. Los pacientes pueden tener neoplasia endocrina múltiple y queremos limitar el número de cirugías a las que los sometemos. Tenemos unas moléculas disponibles para los pacientes no aptos para la cirugía y queríamos sistematizar y hacer útil toda la nueva información disponible y presentarla de manera acorde con la medicina basada en la evidencia.

Roman Jaeschke: Esta entrevista, esta [edición de McMaster] Perspective, se acompañará de una lista y acceso a los artículos. Creo que son de libre acceso, de hecho. Todos pueden investigarlo con más detalle, si quieren. De nuevo, tú probablemente tendrás más artículos sobre las enfermedades paratiroideas en tu currículum que cualquier otra persona. Pero vamos. Has mencionado el tratamiento quirúrgico.

Aliya Khan: Sí.

Roman Jaeschke: Estaba leyendo… como internista, suelo tener —quizá no es la palabra adecuada, pero bueno— miedo al ver los niveles de calcio ~3 mmol/l. Y fue algo por el estilo de "lo controlamos y a ver qué pasa". ¿Cuáles son los umbrales para el tratamiento en general, sea médico o quirúrgico?

Aliya Khan: Muy buena observación. Lo que queremos hacer primero es confirmar el diagnóstico. Para confirmar que nuestro paciente tiene hiperparatiroidismo primario, tenemos que confirmar que tiene hipercalcemia, es decir, el calcio corregido por albúmina debe estar por encima del rango de referencia en por lo menos 2 ocasiones, en presencia de la paratohormona (PTH) en el nivel superior de la normalidad o claramente elevada. El cociente calcio / aclaramiento de creatinina idealmente debe ser >0,02 —pero si está entre 0,01 y 0,02, está en la zona gris, también funciona— y tenemos que verificar si no hay causas de un cociente calcio / aclaramiento de creatinina bajo.

Otra cosa importante es asegurarse de que el paciente no toma hidroclorotiacida. Como has mencionado, profesor Jaeschke, muchas veces la hidroclorotiacida se ve en los pacientes que toman antihipertensivos y podría formar parte de una polipíldora. Es posible que digan "no, no tomo hidroclorotiacida". Y después se les dice "¿me puede mostrar los fármacos que toma?" y ahí está, junto con un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA).

Roman Jaeschke: ¿Es solo hidroclorotiacida o también la clortalidona?

Aliya Khan: Bueno, clortalidona… También puede verse lo mismo con la clortalidona y con la indapamida. Es importante retirar los diuréticos tipo tiacida y después repetir la prueba, porque los diuréticos tipo tiacida aumentan la reabsorción de calcio por los riñones, lo que puede confundir el cuadro. Es absolutamente crucial que el paciente no tome diuréticos tipo tiacida y que no tome litio, porque el litio puede causar el aumento del set point de calcio. Esto puede aclarar el cuadro y desenmascarar el hiperparatiroidismo primario.

Si el paciente toma litio, hay que manejarlo de alguna manera porque no es un fármaco fácil de retirar así como así. Primero, hay que confirmar el diagnóstico y después mirar lo significativa que es la hipercalcemia. Si la hipercalcemia es >0,25 mmol/l por encima del límite superior de la normalidad —y esto significa que es de ~2.85 mmol/l— se puede decir al paciente "Debemos considerar una cirugía porque tiene hipercalcemia moderada, una elevación clara de PTH y un cociente de calcio / aclaramiento de creatinina coherente con el diagnóstico".

Si la concentración sérica de calcio corregida por albúmina es >3 mmol/l, se trata de hipercalcemia grave. Si se presenta en una mujer embarazada, podemos decir que hay que operar si está en el segundo trimestre. En caso del tercer trimestre, podemos intentar la rehidratación, pero al final es posible que la cirugía también sea necesaria. Hay que tener cuidado.

¿Qué pasa si no puede someterse a la cirugía y tiene hipercalcemia significativa? En este caso, podemos optar por la paratiroidectomía química y administrar un fármaco llamado cinacalcet. El cinacalcet es un calcimimético, porque hay receptores de calcio en las células principales de las glándulas paratiroideas y cuando el calcio se eleva, se une con estos receptores y desactiva la [producción de] PTH. Funciona como el termostato en casa. Cuando la temperatura aumenta, la calefacción se desactiva. Cuando los niveles de calcio aumentan, la PTH debe desactivarse. Cuando los niveles de calcio aumentan, [el cinacalcet] se une con el receptor de calcio y la PTH se desactiva.

Lo que pasa con el hiperparatiroidismo es que hay adenomas, que no tienen el número suficiente de receptores de calcio. Así que el calcio está aumentando, pero no hay bastantes receptores para desactivar la PTH. Por ello, la PTH sigue aumentando y la PTH remueve el calcio de los huesos y reabsorbe mucho calcio por los riñones. El paciente tiene exceso de calcio en la sangre, que debe eliminarse por los riñones. Como consecuencia se forman cálculos renales y se dañan los riñones.

La hipercalcemia afecta la capacidad de los riñones de concentrar la orina. Los pacientes tienen poliuria y polidipsia, y tienen sed. Si no lo corregimos, no intervenimos y no rehidratamos a los pacientes, observaremos deshidratación y colapso vascular. Es por la contracción de volumen y deshidratación como mueren los pacientes con hipercalcemia.

Roman Jaeschke: En cuanto a las moléculas… Estoy pensando en los pocos pacientes que he visto, en bastante mal estado por la hipercalcemia extrema y colapso vascular, efectivamente como lo has descrito.

En cuanto al tratamiento, por lo que he oído, la cirugía evidentemente es una opción. Si el paciente está de acuerdo, puede realizarse. Y en las etapas tempranas es cuestión de hidratación y de la molécula que sensibiliza los receptores en la glándula paratiroidea. ¿Hay algo más que pueda funcionar? ¿Bisfosfonatos, glucocorticoides u otros fármacos?

Aliya Khan: Tiene toda la razón. Los bisfosfonatos, de hecho, pueden proteger contra la liberación de calcio de los huesos. Realizamos un estudio de referencia con alendronato en pacientes con hiperparatiroidismo primario. Mostramos que el alendronato puede preservar el esqueleto, pero no restablecerá los niveles de calcio normales porque el calcio se reabsorbe por los riñones.

El cinacalcet es un calcimimético, que puede aumentar la sensibilidad del receptor de calcio, de manera que el calcio que está ahí se una a los receptores y desactive la PTH. Hicimos un ensayo de fase 3 y demostramos que el cinacalcet puede bajar los niveles de PTH y puede bajar el calcio hasta el rango normal de referencia. Es como una paratiroidectomía química.

Estos fármacos pueden usarse juntos, así que se puede empezar con cinacalcet y un bisfosfonato, o cinacalcet y denosumab. El denosumab también puede prevenir la desmineralización del esqueleto.

Roman Jaeschke: Bueno, pues, todo esto es muy útil y creo que puede interesar a todos nosotros que a veces tenemos que ocuparnos de enfermedades paratiroideas. Cuanto más conocimiento tenemos sobre ellas, más probable es que las identifiquemos.

Quiero agradecerte tu aportación y me alegro de que probablemente dentro de pocos meses actualicemos los capítulos [del McMaster Textbook of Internal Medicine], de los que eres autora y coautora junto con tus colegas. Muchas gracias por hablar con nosotros y adiós.

Aliya Khan: Muchísimas gracias, ha sido un placer. Hasta luego.